What, Another Tech Mishap? / Habr

Я достаточно размялся, чтобы начать выполнение ваших реквестов. Под Бастией попросили Крыжовку – что ж, вот она.

Вообще, не особо хотел писать про этот случай – он слишком известен и очень подробно расписан в разных источниках, ну да ладно. Зато он, между прочим, является наинагляднейшим примером эффекта кумулятивного действия (он же теория швейцарского сыра), так что именно с этой точки зрения мы его и рассмотрим. Итак, погнали считать дырки.

Сырная теория в действии: слева угрозы, которые реализуются в происшествие справа

Сырная теория в действии: слева угрозы, которые реализуются в происшествие справа

Дырка 1. Погода. Второго мая семьдесят седьмого в Минскую область резко пришла жара – до + 30°С в тени. Несмотря на своевременное предупреждение Геофизической станции БЖД дорожный мастер никаких мер не предпринял в результате чего возникла…

…дырка 2. Нагревшиеся рельсы замкнули изолирующий стык предвходного светофора 7702, в результате чего загорелся красный сигнал. Дежурная по путевому посту быстро сообразила, что светофор забарахлил, и отправила разобраться с неисправностью электромеханика, но…

…дырка 3. Больше никому об этом не сообщила. В результате кроме неё, да электромеханика о сбое светофора никто не знал. Тем временем, прибывший на место электромеханик обнаружил причину неисправности и доложил дежурной. Та отправила ему подкрепление в лице дорожного мастера и бригадира пути. Ремонт грозил затянуться, и во избежание сбоя в графике движения электромеханик пошел на грубое нарушение инструкций, создав…

…дырку 4. Он вручную переключал светофор на зеленый свет перед каждым проходящим поездом, возвращая красный после прохождения. Таким способом за пару часов было пропущено больше десятка составов. Что, в свою очередь привело к образованию…

…дырки 5. Замотавшийся электромеханик после прохождения электрички № 548 Олехновичи — Минск забыл переключить светофор обратно на красный. В результате предвходовой светофор на участке, занятом электричкой, по-прежнему горел зеленым. На станции тем временем возникла…

…дырка 6. Из-за упоминавшейся выше жары у стоявшей на станции электрички от перегрева задымился фазорасщепитель, что привело к задержке отправления и появлению…

…дырки 7 (Оцените, кстати, запас прочности системы! Сколько факторов потребовалось свести воедино для возникновения аварии!). Дежурная по путевому посту вышла на платформу посмотреть, что происходит, и не увидела, как…

…дырка 8. Как приближается пассажирский поезд № 280 Гродно — Орша, только что проскочивший неисправный светофор на зелёный свет. Табло на посту дежурной честно отобразило его приближение, но увы, старалось оно зря – дежурная была на платформе. Благодаря же…

…дырке 9 – изгибу путей перед путевым постом, поезд не был замечен с платформы вовремя, равно как и машинист поезда не смог оценить ситуацию на платформе. Кроме того, машинист был в кабине один (тогда как раз пытались внедрить новацию и обходиться без помогалы). В результате экстренное торможение было применено лишь тогда, когда составы разделяла лишь сотня метров.

В итоге в 17:10 пассажирский поезд № 280 Гродно-Орша на скорости 35 км/ч врезался в набитую битком электричку № 548 Олехновичи-Минск. У электрички ударом смяло два последних вагона, пассажирскому столкновение стоило разбитого и загоревшегося локомотива и сошедших с рельс двух первых вагонов. Не буду увлекаться описанием, смотрите фото. Для извлечения пострадавших и погибших вагоны пришлось резать автогеном, ибо выглядели они как скомканная бумага.

Катастрофа унесла жизни 22 пассажиров электрички, 82 было ранено. Пассажирам двухсотвосьмидесятого повезло больше: среди них никто серьёзно не пострадал. Завалы разгребали до утра следующего дня.

Под суд пошли электромеханик, дорожный мастер, машинист пассажирского и дежурная. Последняя получила условку, остальные – реальные сроки (Честно говоря не понимаю логику суда; дежурная и электромеханик нарушили инструкцию явно и намерено, машинист поезда оказался просто не в то время и не в том месте. Впрочем, следствие сочло, что экстренное торможение он применил слишком поздно и по их расчетам поезд должен был успеть полностью оттормозиться.). Крушение в Крыжовке на настоящий момент считается крупнейшей железнодорожной катастрофой в истории Белорусской железной дороги. Такие дела…

Автор: Даниил Ли

Оригинал

Source

Read also