Аллергия — это ошибка нашей иммунной системы, избыточная реакция на какой-то внешний фактор, который такой реакции вообще-то не требует. Некоторые виды такой реакции связаны с неправильными антителами среди иммуноглобулинов Е. Аллергия — один из видов такой реакции.
Работает это, сильно упрощая, следующим образом:
- В организм попадает какой-то инородный белковый агент, например, кусок пищи.
- Подсистема защиты организма от паразитов (как раз IgE) распознаёт его как что-то похожее по химическому следу на ленточного червя.
- Реакция ведёт к высвобождению большого количества медиаторов воспаления, среди которых главный в процессе — гистамин.
- Гистамин делает две вещи: поднимает тревогу для других подсистем иммунитета и расширяет сосуды, заодно уменьшая клетки их эндотелия.
Всё это очень похоже на взрыв химической бомбы внутри организма. В зависимости от того в каком органе началась вечеринка, дальше это проявляется конъюнктивитами (если экзогенный белок прошёл через слизистую глаза), кожными реакциями, проблемами с ЖКТ или с дыханием.
Но прежде чем мы перейдём к лечению, придётся узнать, кто такие антигены и тучные клетки.
Микроскоп и химия
По нашему организму медленно передвигаются особые клетки, которые называются тучными. Называются они так потому, что внутри у них очень много везикул в цитоплазме. А в этих везикулах в основном медиаторы воспаления, в том числе и гистамин. То есть это такой тяжёлый бомбардировщик мира иммунной системы. На поверхности этого бомбардировщика расставлены датчики на разные известные организму антигены. Антиген, грубо говоря, — это нечто, что геометрически подходит к одному из антител организма. То есть это ключ к замку, который подходит на молекулярном уровне. И вот поверхность тучной клетки просто утыкана антителами IgE, которые могут зацепить белок, на который заранее настроены при первичном контакте, сенсибилизации.
Так получилось, что в какой-то момент система распознала ту же берёзовую пыльцу как антиген и начала вырабатывать на него антитела класса Е. Когда тучная клетка натыкается на такой антиген, рецептор на её поверхности срабатывает как детонатор, запуская процесс вывода кальция, что в итоге разрывает оболочки и выгружает всё содержимое тучных клеток и их везикул прямо по месту. Дальше вы уже знаете — тревога, отёк, покраснение, зуд и так далее.
Почему так опасна ошибка именно в этой части системы? Потому что это самая «тяжёлая» в плане реакции и самая малоиспользуемая часть иммунитета. Её изначальное предназначение у Homo в защите от паразитов, в основном тканевых червей. Черви у человечества почти прошли, а вот подсистема защиты от них осталась. И если у вас давно не было глистов либо круглых червей под кожей, она может поломаться и начать атаковать то, что не должна. А может поломаться и просто так, но, по ряду гипотез, с меньшей вероятностью.
Как именно она ломается? Черви дают постоянный небольшой приток антигенов по мере своей деятельности. Если вы начнёте вводить антигены в организм в таком же темпе, то есть достаточно регулярно малыми дозами, сначала реакция пойдёт по обычному пути. После прохождения через внешние барьеры организма сработает тревога на уровне Т1, затем, если угроза никуда не денется, подтянется уже медленная система Т2 (которая, собственно, и даёт вам иммунитет от коронавируса за две-три недели), и если при наличии подходящих IgM/IgG-антител угроза не будет снижаться, в дело вмешается E-подсистема. Она деактивирует работу Т2 и начнёт воспринимать продолжающий поступать в организм антиген как продукт деятельности паразита. Дальше она предпримет все меры, чтобы в том участке, где этот мнимый паразит живёт, был ад по меркам организма.
Собственно, знакомьтесь, этот ад — и есть аллергия. Наш последний шанс справиться с паразитом, если ничего другое не помогло.
То есть аллергия не врождённое заболевание?
Нет. Но есть генетическая предрасположенность к аллергии. Если у родителей есть аллергия на что-то, то это означает, что у ребёнка выше вероятность получить аллергию на что-то похожее (но не обязательно то же самое). Если аллергия только у одного родителя — предрасположенность ниже. Если ни у одного нет — то это не значит, что у ребёнка не будет аллергии (вероятность до 15%). Речь примерно про 60-80% при аллергии у обоих родителей и до 40% у одного. Дальше зависит от среды.
И да, мы говорим «ребёнок», потому что в нашей клинике в основном работаем с детьми, и в нашей работе очень важно соблюдать периоды правильной нагрузки на иммунную систему. То же самое, конечно, относится и ко взрослому: аллергию можно получить в любом возрасте и на что угодно. Вопрос состояния вашей иммунной системы, среды (конечно же) и предрасположенностей.
Также повышают риск аллергии у ребёнка самые разные факторы, которые могут действовать ещё до рождения малыша: это курение матери, даже пассивное (когда в помещении курят), питание фастфудом во время беременности и недостаточное обеспечение витаминами, особенно витамином D.
Лечение
Есть несколько подходов к лечению аллергии.
Во-первых, это исключение контакта с аллергеном. Нет аллергена — нет реакции. Но при последующем контакте симптомы будут возвращаться.
Во-вторых, симптоматическая терапия, когда можно блокировать рецепторы к гистамину. Это всем известные антигистаминные препараты. Тогда даже взорванная «химическая бомба» не произведёт особого результата. И всё было бы хорошо, если бы гистамин не был нейромедиатором мозга. То есть с одной стороны барьера между мозгом и кровотоком (ГЭБ) он используется как сигнальное средство, а с другой стороны — как медиатор воспаления. И отсюда начинают возникать довольно занимательные эффекты, когда часть вещества из таблетки с антигистаминными средствами начинает проникать через барьер в мозг.
Популярный «Супрастин» относится к антигистаминным препаратам I поколения и может вызвать ряд побочных эффектов, связанных с угнетением ЦНС: сонливость, слабость, затруднение концентрации внимания.
Препараты II поколения действуют более избирательно и практически не вызывают таких эффектов.
Также к симптоматической терапии можно отнести и антилейкотриеновые препараты, и топические стероиды, являющиеся основной группой базисной терапии как аллергического ринита (применяются интраназально), так и бронхиальной астмы (применяются ингаляционно). Отметим, что при прекращении использования симптоматических средств фармакотерапии, симптомы аллергопатологии возвращаются, также данный способ полностью не защищает от прогрессирования заболевания.
Задача симптоматического лечения — взятие болезни под контроль и предотвращение ухудшения диагноза.
В-третьих, аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ), терапия через введение в организм сверхмалых доз аллергена.
Гипотеза в том, что действует тот же принцип, что в естественном снижении количества антител IgE, специфических к аллергенному белку. Но АСИТ позволяет обманывать организм. По одной из версий — вызывая каждый раз при введении производство данных антител, а потом они остаются невостребованными в большом количестве. Соответственно, иммунная система «видит», что их явный избыток, и замедляет их продукцию куда быстрее. Позже меняется их тип. Выражается на практике это в замене IgE на IgG, то есть реакции другой подсистемы иммунитета, действующей при других условиях. А IgG куда меньше похожи на инквизицию по характеру.
Это прицельное, точечное обучение иммунной системы нормальной реакции на аллерген. То есть переключение аллергического Th2-ответа на толерантный Th1, о которых было сказано выше.
Нужна ли терапия, если аллергия, возможно, пройдёт самостоятельно? Перерастание аллергии естественным путём встречается редко, но если это происходит, то занимает годы. И высока вероятность, что в «ожидании» пациент получает нарастание симптомов в виде их утяжеления. То есть начинается с аллергического воспаления глаз, например, в сезон цветения деревьев, а с годами присоединяются симптомы ринита или бронхиальной астмы (проявляется повторяющимися обструкциями, то есть сужением бронхов). Также высока вероятность расширения спектра аллергенов. Например, человек реагирует только на пыльцу берёзы, но присоединяются симптомы не только весной, но и круглый год, что может свидетельствовать о реакции на клещей домашней пыли. Безопасность метода подтверждена множеством качественных исследований.
Как происходит на практике в клинике? Разберём на примере аллергии к пыльце деревьев, чаще всего берёзы, проявляющейся аллергическим ринитом, конъюнктивитом или сезонной астмой. В соответствии с вашими симптомами мы планируем обследование и определяем именно ваш аллерген, выявляем виновника ваших бед — пыльцу берёзы (определяем специфические иммуноглобулины Е к берёзе). В арсенале аллерголога есть также молекулярная диагностика, к которой можно прибегнуть в индивидуальных случаях.
Важно понимать, что аллерген берёзы (и не только) — это целый комплекс белков. И аллергию вызывает один из них. Если по результатам анализов виновен именно белок, наиболее часто вызывающий аллергию, то АСИТ будет высоко эффективна. Если белок, который вызывает реакции реже, то нужно быть готовым к тому, что АСИТ не приведёт к ожидаемому результату.
Дальше определяется стратегия лечения: при необходимости производится терапия хронических сопутствующих заболеваний, которые на момент начала АСИТ должны находиться в стадии ремиссии.
Начало терапии деревянного поллиноза — декабрь-январь — это за два-три месяца до предполагаемого периода цветения деревьев семейства букоцветных (берёза, ольха, лещина, дуб) в Москве и Московской области. Окончание курса — после завершения пыления деревьев. Отслеживать рекомендуется по пыльцевым мониторингам. Важным моментом является первое введение препарата под контролем аллерголога в процедурном кабинете. Это необходимо с целью купирования возможных побочных эффектов. Также важна приверженность пациента и его семьи к терапии и точность выполнения инструкций. В нашей клинике мы используем препарат фирмы «Сталлержен» производства Франции, «Сталораль» — аллерген пыльцы берёзы в виде сублингвальных (подъязычных) капель. Предоставляем пациенту информационные бланки и дневники контроля, есть также удобное приложение для телефона. АСИТ рекомендуется проводить от трёх до пяти сезонов цветения причинно-значимого аллергена.
С помощью АСИТ мы можем лечить аллергию на пыльцу деревьев, трав (злаковых и сорных), а также аллергию к клещам домашней пыли. В Европе используются аллергены к домашним животным (кошке, собаке), к грибковым аллергенам и к яду перепончатокрылых (осы, пчёлы), в нашей стране эти аллергены не зарегистрированы.
Профилактика
Лучшее лечение — когда заболеванию не дали начаться. Это очень частый запрос родителей в нашей клинике. Ниже мы расскажем про то, что можно сделать для ребёнка, но пока пара советов для взрослых.
Итак, для начала не ешьте много гистаминолибераторов сразу. Вещества, которые вызывают выбросы гистамина, содержатся в некоторых продуктах питания. Самые частые в России — мандарины. Если съесть их 30 штук на Новый год, то могут начаться проблемы. Пожалуйста, не экспериментируйте с переходной мандаринкой, не ешьте сразу целый килограмм.
Теперь переходим к детским советам. Следующая информация будет прямо влиять на ваше поведение как родителей, поэтому выводы будут сопровождаться исследованиями. Доказательная медицина работает только так: мы проводим факторный анализ, ставим под сомнения устоявшиеся представления и выделяем значимые факторы. При открытии новых факторов часто пересматриваются клинические рекомендации. Например, раньше считалось, что стерильная среда для ребёнка лучше, чем обычная в этом плане. Но относительно недавние исследования показали, что избыточная стерильность является фактором, повышающим шансы на детские аллергии. «Здоровая грязь», как и раннее присутствие домашних животных, отсутствие стерильности дома, наоборот, профилактирует аллергию. Курильщик в доме и другие виды пассивного курения повышают шансы на аллергию. Нахождение рядом известных аллергенов в большой постоянной концентрации также сильно повышает эти шансы.
С началом введения прикорма стоит тренировать детский организм взаимодействовать с разными белками. Это на практике делается через рот, то есть через разнообразное меню. Чем раньше организм ребёнка познакомится с тем или иным потенциальным аллергеном, тем меньше вероятность, что на него будет реакция.
Да, привести ребёнка к аллергологу «впрок» тоже не получится. Выделить реакцию на конкретные аллергены можно только после того, как иммунная система на них хотя бы раз агрессивно ответила. До контакта с аллергеном заранее сказать ничего нельзя. То есть запрос «а давайте проверим аллергию на кошачью шерсть» до заведения животного не будет корректным.
Итого
- Аллергию можно постараться предотвратить с помощью контроля среды и питания.
- Аллергию можно победить или сильно улучшить себе качество жизни с помощью АСИТ. Если вы не могли оставаться в Москве в сезон цветения, потому что кашляли или потому что зудели глаза, — АСИТ может стать очень хорошим решением.
- Если вы съели слишком много гистаминолибераторов (ящик мандаринов или клубники), то, будьте готовы к тому, что где-то зачешется. Но если такой эффект дозозависимый, то совершенно не стоит лишать себя клубники или мандаринов совсем.
Ну и на всякий случай ещё раз напомню, что рассказ сильно упрощён.
Спасибо коллегам-аллергологам, которые поделились данными для поста.
