Вот интервью Собчак для миллионной аудитории. Коротко: барыня позвала целую компанию разных специалистов, чтобы разнести в пух и прах ортодонтов и выставить их сектой шарлатанов.
Такой научпоп мне не очень нравится, потому что он немного, знаете, предвзят. Возможно, это какое-то не очень хорошее детское впечатление, но весь выпуск прослеживается мысль, что к ортодонтам лучше вообще не соваться, потому что они не имеют нормальной доказательной базы и делают деньги из воздуха.
Как бывший хирург и действующий владелец сети клиник хочу выступить в защиту ортодонтов и разобрать передачу.
Сразу скажу, что отчасти разбираются правильные мифы. Например, вряд ли обычный пациент понимает, что исправление прикуса — это не разовая операция, а лечение на всю жизнь, потому что зубы и челюсти будут стараться занять прежнее положение (далёкое от идеального проектного). Есть и проблемы с тем, как выполняются диагностика и выбор метода: у двух ортодонтов может быть три мнения.
В общем, заходите в гости к слегка недовольному врачу.
Если вкратце, то тезисы выпуска такие:
- Так или иначе, но прикус нарушен у 90 % человек на свете, однако исправлять его нужно далеко не всегда, потому что всё может скомпенсироваться самостоятельно.
- За красивыми зубами может стоять ряд охренительных проблем, и брекеты могут быть как лекарством, так и ядом. Если что-то пойдёт не так, то можно остаться глубоким калекой на всю оставшуюся жизнь.
- Ортодонтия — оружие мощное, но не очень точное. Иногда вместо тотальной красоты и голливудской улыбки можно получить худое осунувшееся лицо с провалившимися глазницами и ртом.
- Сколько ортодонтов — столько мнений о том, что нужно сделать с конкретным пациентом, что не очень-то похоже на доказательную медицину.
- Брекеты — это пожизненная история, потому что после снятия конструкции придётся всю жизнь носить ретейнеры.
- Все проблемы можно решить и вовсе без ортопедов, например, с помощью чудодейственного мьюинга, который позволяет выравнивать зубы, цокая языком.
Кто установил такую норму, которой никто не соответствует?
«По данным ВОЗ, неправильный прикус — у 90 % жителей Земли. Кто установил такую норму, которой никто не соответствует? Это ведь то же самое, если сказать, что у большинства людей на планете — неправильные карие глаза». С этой мысли передача и начинается.
Ага, а на слизистой оболочке во рту и носу у нас — просто уйма бактерий, значит, можно не мыть руки перед едой.
Логика не в том, что если у 51 % населения что-то есть, то это становится нормой. Логика в том, что если что-то не так, то это надо исправлять.
Вообще нарушения окклюзии происходят потому, что человеку больше не нужно жевать сырые жёсткие жилы тощего мамонта или буйвола. Мы научились готовить мягкую еду и разучились жевать. Нижняя челюсть потихоньку атрофируется, и те самые классические инопланетяне с острыми личиками, которые смотрят на нас из каждого мема, — это на самом деле образ человека из очень далёкого будущего. В целом зубы — это атавизм. Пока что — только задние коренные, но дальше они будут становиться всё менее и менее нужными. У нас есть мясорубка, блендер и пицца. Её можно рассасывать. Сейчас это смешно, но давайте вернёмся к этому диалогу через сто лет!
Чем мягче пища, которую мы едим, тем сильнее уменьшается лицевой скелет человека, особенно — нижняя челюсть. Зубы не успевают за этими трансформациями, становятся скученными, и интенсивность кариеса увеличивается. При этом протезировать их в разы сложнее. Но в целом жить можно! Другой вопрос — насколько качественной будет эта жизнь. Степень компенсации и адаптации у человека очень высока. В конце концов, даже если одна нога будет короче другой, то нормально ходить приспособиться можно. А тут — всего лишь прикус.
С нарушениями окклюзии совершенно спокойно живёт 95 % населения Земного шара. На них спокойно можно забить, если не знать, к чему они приводят. Сами врачи иногда советуют так и поступить. И я — не исключение. В тусовке крутейших бизнесменов и предпринимателей с винирами и идеальными улыбками ходит не так-то много людей, хотя они могут себе это позволить.
Расскажу про себя. Я взрослый мужчина, мне 40 лет. Патологии прикуса, которая потребовала бы лечения на брекетах, у меня нет. Мои зубы совсем не похожи на голливудскую улыбку, но меня всё устраивает. Тем не менее я знаю, что есть определённые сложности в работе сустава, я вижу, где стираются зубы (и с возрастом будут стираться ещё сильнее). Живу дальше и помню об этом.
Однако я вполне могу представить себе ситуацию, когда к нам в клинику придёт человек, который уже лет десять прожил без шестого зуба, а теперь хочет как-то закрыть эту дырку и уже нормально жевать. А имплант мы поставить не можем, потому что седьмой зуб наклонился, верхний зуб переместился вниз, и всё, что только могло стереться, стёрлось. И вот он — готовый клиент ортодонта, потому что перед тем, как протезировать, зубы сначала нужно поставить в нормальное положение.
Или вот ещё ситуация: нужно восстановить форму и объём зуба с помощью винира. И дальше стоит выбор: либо спиливать какие-то части челюсти, чтобы просто разместить во рту нужную конструкцию, потому что всё сместилось куда ни попадя, либо сначала их подвинуть и обработать, а уже потом ставить винир. И это гораздо менее травматично и более правильно.
«Если нет эстетической задачи, то куда дешевле время от времени просто лечить кариес»
История с брекетами длинная и сложная. Почему бы просто не забить на прикус? Лечить кариес по мере надобности — и всё.
Звучит здраво, но в жизни это не так.
Во-первых, скученные зубы быстрее стираются, бугры перестают пережёвывать пищу. Нагрузка переходит на другую сторону рта, и теперь бугры начинают усиленно стираться и там тоже. Потихоньку ухудшается ситуация уже со всеми зубами вообще. Лет до пятидесяти можно с этим жить более-менее спокойно, но дальше всё равно придётся что-то решать.
При этом, если ко мне придёт, допустим, женщина лет шестидесяти, социально активная и интересная, и скажет: «Доктор, я хочу красивую улыбку», а я увижу, что у неё один центральный резец наезжает на другой, то посоветую поставить брекеты. Спилить два зуба и поставить на них радикально узкие коронки, конечно, можно. Но где-то ещё нужно будет найти место для двух нормальных зубов, так что нужно раздвинуть это пространство и сместить всё по дуге, просто чтобы появилось место для манёвра. Однако если та же женщина спросит: «А можно дальше жить с такими зубами? Меня они устраивают», то я отвечу, что жить можно, но нужно учитывать несколько моментов.
Самый неприятный — контактный кариес, то есть тот, который возникает между зубами, в том числе и из-за проблем с окклюзией. Это вообще отвратная штука: его и вылечить сложно, и заметить непросто — на обычном осмотре его вообще обнаруживают только в 25–40 % случаев.
Вот контактный кариес – так он выглядел до того, как я его раскрыла
А вот что осталось от зуба
Зубочелюстная деформация может устроить кучу осложнений, которые возникают так: на зубы, которые неправильно расположены на зубных дугах, нагрузка выше, чем на те, что расположены правильно. От этого появляются микротрещины. В микротрещинах — кариес. И никакая зубная нить тут не поможет. Дело не в том, что между зубами застрял кусок еды, а в том, что в микротрещины забивается всё что ни попадя.
И да, худо-бедно заметить контактный кариес на КТ ещё можно, а вот вылечить его бережно — уже нет, даже если там совсем маленькое пятнышко. Не можем же мы раздвинуть зубы, чтобы высверлить дырочку и залечить всё аккуратно, «малыми силами», а потом сдвинуть их обратно. До него ещё нужно докопаться, а для этого — разрушить эмалевый валик зуба.
Да и в целом ждать, когда всё окончательно испортится, и только потом лечить — не самая хорошая тактика. Особенно если вспомнить, что ткани зуба небесконечны. Сначала у тебя будет пломбочка, потом — вкладочка, потом — короночка. Когда останется только корень зуба, скажут: «Вам нужно поставить имплант, но в этой позиции ставить его смысла нет, потому что потом переместить его брекетами не получится. Если вы захотите что-то поменять, то его придётся удалить, так что давайте-ка сначала мы вам поставим брекеты. Дугу установим, сделаем нормально, а этим займёмся попозже». Хеппи-энд!
Брекеты — это история на всю жизнь
А вот за то, что Ксения Анатольевна подняла вопрос про ретейнеры, большое ей спасибо! Это такое спорное место, в котором ортодонты частенько лукавят, чтобы не снижать конверсию. Ввязываться в историю с брекетами куда сложнее, если на первом же приёме узнаешь, что вообще-то ты попал на пожизненный особенный уход. Снимем брекеты — поставим ретейнеры, и спать ещё нужно будет в капе.
Зубы связаны между собой восьмёркообразной связкой, которая очень хорошо запоминает форму. Настолько хорошо, что сместить эти зубы после лечения обратно в привычное неправильное положение достаточно легко. Без ретейнеров красивая ровная улыбка, которую делали долго, дорого и мучительно, может уехать в неведомые дали лет через десять после снятия брекетов.
Простите, если разбил ваши розовые очки.
Выглядят эти связки примерно вот так
После протезирования или установки виниров ретенцию тоже иногда нужно делать, кстати. Я имею в виду те случаи, когда ортодонтическое лечение заканчивается протезированием.
У себя в клинике мы активно топим за прозрачность, поэтому про все нюансы, в том числе про ретейнеры, говорим сразу. И включаем их в счёт тоже сразу. Мы специально проговариваем этот момент, чтобы не было никаких неприятных сюрпризов. Это важнее, чем конверсия, которая была получена не совсем честно.
При этом я ещё ни разу не видел людей, которые говорили бы: «Фу, у меня ретейнер, не могу с ним жить». Можно сравнить его с имплантом. Или с кардиостимулятором, если угодно. Да, с ним надо ходить. Да, это определённые небольшие ограничения. Да, теперь нужен ирригатор. Но пока условия такие. Как сделать лучше, ещё не придумали. Придумают — изменим протокол.
Монтекки и Капулетти от ортодонтии
В передаче все ортодонты говорят разное, и складывается впечатление, что это вообще какая-то лютая секта без доказательной медицины, где «каждый суслик — агроном». Это не совсем так, конечно. Ортодонтия действительно во многом чуть ли не спиритуализирована, а стандарты качества лечения не всегда чётко прописаны. Это очень сложная наука, и понять, что в ней вообще происходит и как это работает, непросто даже самим стоматологам. Мы разобрались, что к чему, только после того, как начали вводить комплексные планы лечения, где здоровье зубов — это не только отсутствие кариеса, но и правильное их положение.
Множество мнений возникает потому, что за последние тридцать лет — с тех пор, как брекет-системы впервые появились в России — в ортодонтии изменилось очень многое. И информация об этих изменениях распространяется неравномерно: куда-то она уже дошла, а куда-то — нет. Плюс в разных клиниках может быть разный уровень аппаратов и диагностики. Кстати, ещё и врачи могут принадлежать к разным школам.
В ортодонтии есть свои яростные Монтекки и Капулетти — механицисты и функционалисты. На конгрессах доходит до прямых оскорблений. У Собчак они тоже схлестнулись не на шутку.
Функционалисты первым делом разбираются с положением и функционированием мышц и считают главной составляющей в планировании лечения работу именно с ними. Механицисты же думают про мышцы в самую последнюю очередь, но зато филигранно делают свою работу с зубами. Именно они — первые создатели брекетов и техники прямой дуги, то есть те, кто стоял у истоков ортодонтии. У них гораздо шире научное сообщество, больше исследований, университетов и значимых публикаций.
А правы, в общем-то, и те и другие. В ортодонтии очень много техник: Прямая Дуга, Петлевая Дуга, Эджвайз, МБТ, РОТ, Эндрю, Damon q, ПИТС, Alexander и т. д., и у каждой есть свои приверженцы. Но самая главная фишка в том, что для достижения результата можно использовать их все. И комбинировать тоже никто не запрещает: совмещать сегментарную дугу с прямой, вытягивать клыки, используя школу Твида и изгибы трёх порядков. Подключить функциональную ортодонтию и сделать анатомические накладки, чтобы разгрузить напряжённые мышцы и височно-нижнечелюстной сустав… Как программист может на одном и том же языке программирования написать сайт, маркетплейс или CRM-систему, так и ортодонт должен уметь использовать разные возможности для достижения результата.
Я никогда не буду выбирать специалистов по школе, мне гораздо важнее результаты их работы. И ещё — его обоснования. Это когда он говорит: «Мне нравится эта концепция, потому что она у меня работает. Вот — результаты, а вот — фотографии пациентов». Мне важно, как часто врач нарушает заявленные сроки лечения. Мне важно понять, точно ли для него небезразличен комфорт его пациента. Важно, чтобы он не забывал предупреждать о пожизненной ретенции или показаниях к протезированию после ортодонтии (а это тоже часто бывает, потому что здоровые зубы должны быть не просто без кариеса, но ещё и правильной формы). Частенько бывает, что зубы расположены вроде бы ровно, но всё равно нужно сделать 16 керамических вкладок. И стоить это будет в районе двух дополнительных миллионов. А без них нельзя ничего гарантировать, потому что нижней челюсти не на что будет опираться, если не будут восстановлены бугры, фиссуры и все остальные подробности.
Часто приходят девушки, у которых за время беременности разрушились зубы. И каждый раз происходит одна и та же история: они готовятся к беременности, потом — к родам, потом привыкают к тому, что на руках у них — маленький ребёнок… И всё это время им как бы не до стоматолога. А потом: «Ой, это кальций из зубов на вынашивание ребёнка расходуется».
Вот ещё пример. Я знаю одного человека, у которого с самого детства очень неправильно расположены зубы. Он уже прошёл через все стадии — постоянный кариес, незнание, страх, удаление зубов, осложнения — и пришёл к нам с просьбой поменять разрушенный передний зуб. А сделать это было невозможно физически. Ну, то есть, в теории можно, но ни толка, ни смысла в этом нет: зуб рушился из-за огромной нагрузки, и никакой имплант её тоже не выдержал бы. Можно было разве что впилить туда мост, но это, во-первых, некрасиво, а во-вторых, повреждает здоровые зубы. Выход — решать вопрос с помощью ортодонта.
Предвижу мощный всплеск дентофобии после этой передачи, но в какой-то степени это неплохо
Лидеры мнений — страшные люди. Например, когда брекеты поставил Даня Милохин, нам в клинику начали звонить подростки, которые тоже хотели себе такое украшение, чтобы быть чуточку ближе к кумиру.
А когда журналисты хайпанули, вытащив на свет страшную историю о нерадивом стоматологе, который за большие деньги удалил пациентке двадцать два здоровых зуба, и протащили по всем новостным сайтам эту тему, поднялась огромная волна недоверия к любым стоматологам. Кстати, судя по снимку несчастной женщины, всё было совсем не так однозначно. Во-первых, у неё там полный рот зубов, просто во всех удалены нервы по стандартам тех же 1990-х: раньше это было обычным делом, и стоматолог действовала по устаревшему протоколу. Но кто будет об этом слушать, когда история такая громкая и страшная?!
Теперь благодаря Ксении Анатольевне ждём волну недоверия к ортодонтам. Может, оно и к лучшему, потому что мода на брекеты — это тоже не здорово. Мы вообще частенько откладываем лечение, а то и вовсе в нём отказываем, и для начала учим человека тупо чистить зубы. Слишком уж часто видим подростков с брекетами, у которых все зубы вокруг замков в кариесе, потому что поставить-то их поставили, а вот чистить не научили, а ведь нежно любимые школьниками питы, слойки, кола и чупа-чупсы шикарно липнут к зубам.
И пара слов — о карательной ортодонтии 1990-х
Передача получилась такой не очень доброй ещё и потому, что у Ксюши Собчак остались плохие воспоминания об ортодонтах. По её словам, ей пришлось год ходить в скобках, как Терминатор. Конструкция царапалась, а одноклассники глумились. Ещё и результат в итоге не устроил. И это очень знакомая ситуация: пациенты с похожими психологическими проблемами приходят к нам регулярно. На истину я, конечно, не претендую, но примерно представляю, что происходило в 1990-х в российской ортодонтии.
Когда Ксения была маленькой, брекеты в России только-только появились, а до них прикус исправляли с помощью ужасно неудобных съёмных пластмассовых пластинок, которые царапались, цеплялись за нёбо и ухудшали дикцию. Я совершенно не сомневаюсь, что родители нашли для дочери очень хорошего профессора в очень хорошей клинике и отдали кругленькую сумму за новую крутую систему… Ну а профессор сделал свою работу как смог, и мы получили замученного карательной стоматологией пациента, который не доверяет ортодонтам в принципе. Такая история очень хорошо знакома: к нам регулярно приходят люди с похожими проблемами. Многие лечились у очень хороших докторов, главная цель которых — здоровый пациент и ровные зубы, и тут уже все средства хороши, а психологический комфорт пациента — дело десятое. Какая разница, хочет ли он что-то там клеить на зубы и сможет ли вообще нормально ухаживать за этой конструкцией!
А мы немножко меняем им картину мира.
Да, врач теперь будет вынужден больше говорить, а пациенты будут чуть более осторожными и недоверчивыми. Сомнений у них будет больше, и каждое слово своего ортодонта они будут «просеивать» через информацию, поднятую в передаче. И это неплохо! А чтобы убедить, что всё будет хорошо, в нашей картине мира врач просто откроет ноутбук и скажет: «Таких случаев, как у вас, у меня уже было множество, могу показать подборочку фотографий из серии «было — стало». Это куда нагляднее помогает понять, что, собственно, происходит и для чего всё это делается.
Что изменилось в ортодонтии за последние тридцать лет?
А изменилось буквально всё, даже сами брекеты!
Изначально использовалась только лигатурная система, а сейчас наравне с ней — самолигирующая.
В первом случае на зубы приклеиваются замочки, а к ним уже с помощью лигатур, то есть специальных колечек, эластичных или проволочных, крепится сама дуга. К боковым же зубам она прикрепляется металлическими кольцами. Есть два главных минуса лигатурной системы. Первый: между дугой и брекетом возникает высокое трение. Второй: важно очень чётко соблюдать гигиену, потому что вокруг замочков быстро скапливается зубной налёт, а эластичные лигатуры отлично впитывают в себя слюну и остатки пищи. Ещё их нужно часто корректировать, потому что они быстро растягиваются.
В самолигирующей системе дуга крепится с помощью подвижного замка. Цеплять её отдельно к каждому замочку не нужно — можно просто протянуть через крышечки. Носить их удобнее, подгонять — проще, корректировать — реже, но и стоят они дороже.
Так выглядят брекеты разных систем
Это я сейчас ещё не говорю про всякие керамические и прочие сапфировые брекеты, которые увеличивают эстетику.
Но самое главное — даже не это.
Самое главное — поменялась диагностика. 30 лет назад в ортодонтии не было КТ, почти не уделяли внимания височно-нижнечелюстному суставу. Даже методов исследования, которые позволили бы более-менее точно понять, что там происходит, не было. А современные ортодонты перед началом лечения обязательно смотрят на все подробности в комплексе и в первую очередь оценивают соотношение челюстных структур, суставов и мышц.
А ещё ортодонты иногда используют страшные аппараты. И обращаются к челюстно-лицевым хирургам
Мне кажется, у Ксении вообще были показания к комбинированному лечению с челюстно-лицевой хирургией и ортогнатией. Но в начале 1990-х старались туда вообще не лезть и максимально скомпенсировать всё, что только можно, на брекетах без участия хирурга. По сути, ей сделали ровные зубные ряды, но ничего не изменили в лицевом скелете. Впрочем, может, оно и к лучшему: 30 лет назад даже за рубежом челюстно-лицевая хирургия была не шибко развита. Как раз сейчас у меня лечится женщина, которую лет пятнадцать назад прооперировали в Лондоне, и, мягко говоря, не очень хорошо.
По идее, наш череп должен развиваться более-менее симметрично, иначе лицо будет перекошено. Если перекос небольшой, то достаточно брекетов. Если перекошено сильнее, то проблемы будут не только с зубами, но и с позвоночником, и с тазом, и так далее, а чтобы всё наладить, придётся ломать кости и пересобирать челюсть вручную. Эдакое «Лего» для очень взрослых.
Описать, почему так происходит, можно кратко: «не повезло». Причиной перекоса бывают родовые травмы, наследственность, вредные привычки, эволюционный фактор, генетические сбои, внутриутробные инфекции и прочие штуки, которые даже ещё не до конца изучены. Причём гены, которые устраивают этот перекос, могут дремать лет так до 35–40, а потом «проснуться» и резко начать выращивать несимметричную челюсть. Что служит триггером для такого непотребства, опять-таки неизвестно.
Разбираться с челюстью — это задача челюстно-лицевого хирурга и ортодонта. То есть сначала нужно годик походить в брекетах, а потом — решительно резать.
Если хирург смотрит на пациента своими вот этими вот глазами, то он не всегда может точно оценить, куда, собственно говоря, равнять лицо. Технология по стандартам выглядит так: хирург снимает слепки зубов, загоняет модель определённых фрагментов пациента в артикулятор и просчитывает, что нужно разрезать и с чем сшить, чтобы стало ровно.
В современном протоколе перед операцией нужно сделать математическую модель пациента на основании:
- Рентгеновского снимка всей головы с разных проекций.
- Панорамного снимка зубов.
- Фотограммометрии.
- Антропометрии, которая показывает ширину каждого конкретного зуба для высчитывания, какой длины должна быть зубная дуга, чтобы все они туда уместились.
- И компьютерной томографии, то есть послойного сканирования головы, которое отображает все ткани: и костные, и мягкие.
А дальше на компьютере надо высчитать, какими углами должны быть скреплены кости, составить точнейшую навигацию и дальше работать по трёхмерной координатной привязке. То есть во время операции хирург — это всего лишь исполнитель своей заранее созданной программы. И никакого «свободного творчества».
Иногда везёт, и получается расширить верхнюю челюсть с помощью аппаратов, которые разными способами крепятся к человеку и регулируют ширину его челюстей. Их много разных: аппарат Хааса, Квадхеликс, Хайрекс, Спринг Джет, нёбные экспандеры. Проще всего расширить узкую кость верхней челюсти, чтобы зубы встали ровно, в детстве, лет так в 10-11, когда молочные зубы уже сменились на коренные, а кости ещё не утратили своей эластичности. Лет в сорок, когда этот вопрос уже встанет конкретным ребром, сделать так будет уже гораздо сложнее.
Буквально на днях мои врачи пришли с вопросом, можем ли мы сделать Chil Health-стационар, потому что пациентов, которые его хотят и требуют, становится всё больше и больше. Точнее, они-то требуют операцию, чтобы расширить челюсть по линии швов по Ле Фору, то есть там, где кость верхней челюсти скрепляется с носом. А я не могу разрешить моим хирургам делать такую операцию в условиях амбулаторной клиники, потому что это челюстно-лицевая хирургия чистой воды.
Не самая сложная операция, конечно, но всё-таки амбулаторно её не сделаешь
В общем, чтобы сделать такое со взрослым человеком, придётся потрудиться. А ребёнку можно просто поставить на пару недель специальный аппарат.
Лидер мнения — это хорошо. Но быть здоровыми люди не перехотят
Если вернуться к вопросу о лидерах мнений, то Ксения Анатольевна — это, конечно, авторитет, но желание быть красивыми и успешными никуда не денется. И ровные зубы в этот критерий тоже входят. На рынке элайнеров, например, — вообще сумасшедший рост: к 2028 году он будет составлять около 35 миллиардов долларов! Если бы люди сами не хотели ровных зубов, то этих цифр не возникло бы.
Если человек в принципе задумался о своём прикусе, то, значит, по какой-то причине ему это нужно. И вариантов тут два:
- У него есть какие-то свои внутренние причины, и в этом случае гораздо проще решиться и на ретейнеры, и на капы, и на два года лечения, и на дополнительную гигиену во время лечения. Он приходит и спрашивает нас, какие будут условия и какие риски, а дальше уже решает окончательно, готов ли он к такому.
- Он пришёл к стоматологу по какому-то другому вопросу, и про то, что срочно нужно ставить брекеты, узнал уже от него. Тут гораздо сложнее разобраться, почему это нужно. Что там нужно подвинуть, что расставить и т. д. Риски те же самые, но врачу нужно дольше рассказывать, зачем это вообще нужно. Надо понимать, что человек, которого заставляют надеть брекеты, будет люто ненавидеть их все два года. И, если у него нет внутренней мотивации, привыкнуть к этому невозможно. Ксения Анатольевна, например, так и не привыкла.
И вряд ли в этом плане что-то изменится после передачи.
