Но бояться их не надо. Их надо отслеживать. Я лучше расскажу, что из себя представляют родинки, как самостоятельно отслеживать, всё ли с ними хорошо. Ну и про ультрафиолет тоже расскажу.
Стадии развития меланомы
Зачем нужно разбираться в теме? Затем, что даже если родинка, например, пугающе чёрная или приподнята над кожей — это ещё не значит, что всё плохо. А вот небольшое коричневое пятнышко, у которого края стали неровными (а вы и не замечали, чтобы они и раньше были ровными), — это вполне может быть меланомой, то есть раком кожи.
Ниже будут примеры того, чего бояться не надо, а что, вовремя замеченное, спасёт вас от очень неприятных последствий.
Что за «невусы»?
Так на медицинском языке называются родинки. Невус — это с латыни «шрам» или «родимое пятно». Сами по себе невусы — доброкачественные образования, которые могут расположиться на коже, слизистой оболочке, а ещё на сосудистой или радужной оболочке глаза.
Родинка на радужке — на пяти часах
Родинки появляются из меланоцитов — это такие клетки кожи, которые вырабатывают пигмент меланин. Меланин поглощает лучи ультрафиолета и защищает кожу (точнее, ткани её глубоких слоев) от лучевого повреждения.
Скопления меланоцитов, которые перестарались с выработкой меланина, образуют родинку. Родинка может быть плоской или возвышаться над кожей, из неё могут расти волоски. Отличаться друг от друга родинки будут по форме (круглые, овальные, «рваные», прямоугольные и проч.) и цвету: светло- и тёмно-коричневые, различных оттенков красного, чёрного, фиолетового, голубого, жёлтого и т. д. Цвет зависит от типа синтезируемого пигмента.
Вообще в нас живёт три основных типа меланинов: эумеланин, феомеланин, нейромеланин. Обычно больше всего первых, у эумеланина чёрный и коричневый оттенки. Благодаря феомеланинам наши губы, соски и половые органы могут иметь розовый и красный оттенки. Нейромеланин — не до конца изученная штука, но, например, его недостаток в чёрной субстанции головного мозга отмечается у пациентов с болезнью Паркинсона.
Невусы часто путают с другими образованиями, которые внешне на родинку похожи, но на самом деле родинкой не являются, например, с папилломами, кератомами, бородавками. Цвет кожных новообразований определяется их составом. Три ключевых компонента, которые влияют на оттенок, — гемоглобин, кератин и меланин.
Гемоглобин — это красные, фиолетовые, синюшные образования вплоть до чёрного цвета. С родинкой в таком случае можно перепутать тромбированный сосуд. У меня недавно был случай, когда пришли насмерть перепуганные родители с посылом «ребёнку 11 лет, и у него меланома». Врач может невооружённым глазом увидеть, что эта страшная чёрная выпуклая точка — точно не меланома, а вооружённым (через дерматоскоп) в этом убедиться и увидеть тромбированную гемангиому: это штука, которая возникает из-за эмбрионального нарушения развития кровеносных сосудов. Это доброкачественная опухоль, которая может начать развиваться ещё внутриутробно, а может появиться и в течение первых месяцев жизни ребёнка. Гемангиомы могут рассосаться у детей сами, а могут быть выражены в детстве слабенько, а с возрастом увеличиться. В 70 % случаев гемангиомы лечат просто динамическим наблюдением, так как в фазе роста они особо не тревожат, а с течением времени уменьшаются в размерах самостоятельно. У взрослых тоже часто появляются красные и синюшные точки, которые все называют «красными родинками», это тоже не что иное, как гемангиомы.
Вот так выглядит младенческая гемангиома
Кератин даёт белую окраску либо вкрапления белого, оранжевого, коричневого цветов. Врачи шутят, что «день меланомы» — мероприятие, которое посвящено диагностике и лечению собственно меланомы — иногда превращается в «день себорейной кератомы». Это тоже новообразование, но не невусной природы и к раку кожи отношения не имеет. Внешне кератомы похожи на родинку и выглядят как такие налипшие пятнышки с корочкой на поверхности. Такие штуки не являются предраковыми и в целом не требуют лечения (кроме случаев, когда вызывают зуд или бесят, потому что некрасиво).
Почему родинки появляются
Родинки бывают врождённые — это те, что появились на теле примерно до трёх лет, и приобретённые — это те, что появились попозже. Особенно яро они появляются, когда начинают активничать гормоны, это примерно после семи лет у девочек и после девяти — у мальчиков. То есть приступ паники «Боже, у ребёнка появилась родинка» совсем не нужен: они у детей действительно будут появляться, и это будет нормально.
Между прямыми солнечными лучами и родинками, конечно, есть довольно прямая зависимость: чем больше времени человек проведёт на солнце, тем больше вероятность быть усеянным родинками. Количество будет зависеть и от типа кожи: чем она светлее, тем их число может быть больше.
Эндокринные заболевания, например, сахарный диабет и ожирение, тоже могут быть причиной роста числа родинок на теле. И, конечно, не забываем про генетику. Во-первых, даже если мы будем жить в темнице и исключим попадание прямых солнечных лучей, то родинки всё равно могут появиться, потому что это заложено на генетическом уровне. Если ко мне придёт мама с месячным ребёнком и у мамы я увижу целые созвездия из родинок, то предупрежу, чтобы не пугались: скорее всего, примерно в таких же количествах с возрастом они тоже начнут появляться и у ребёнка. Ещё бывает, что генетическая информация передаётся через поколение: например, у родителей родинок не было, а по наследству от бабушек и дедушек они перейдут к внукам.
Кстати, у членов семьи родинки иногда появляются на одном и том же месте. У меня на приёме был парень, который ласково представил «семейный треугольник ада» из родинок, очень мило.
Когда начинать беспокоиться
Бывают врождённые так называемые гигантские невусы, когда в диаметре они идут от 20 сантиметров. Такие нужно обязательно отслеживать, потому что они имеют риск перерождения. Есть детки, которые рождаются с невусом на полтела. У нас уже есть технологии растягивания кожи, чтобы убирать такой дефект с косметической точки зрения.
В таких случаях может проводиться операция по удалению (полному или частичному) кожного образования и пластике дефекта местными тканями. В зависимости от фронта работ кожный лоскут либо просто пересаживают, либо его специально выращивают и растягивают (как правило, рядом с невусом).
Мы говорим о том, что рост и появление новых родинок — это нормально. Ненормальным это становится после 40 лет, но я, если честно, обычно начинаю предупреждать пациентов о необходимости тщательного наблюдения над всеми новенькими уже после 35–37 лет.
Бывают исключения: например, родинки могут появляться и увеличиваться в размерах из-за гормональных перестроек во время и после беременности, в климактерический период. У мужчин это может быть связано с изменением количества тестостерона.
Если мы говорим о появляющихся родинках, то врача будут беспокоить именно те, что образовались примерно к 40 годам и далее. И здесь неважно, плоские они или приподняты над кожей, их просто по-хорошему больше появляться не должно, и они не должны расти в размерах. К этому возрасту, наоборот, должна наблюдаться инволюция: родинки могут начать светлеть и уменьшаться.
На приёме мы всегда говорим о том, что родинки перерождаются в злокачественные образования только в 30 % случаев. Всё остальное — это развитие, то есть на чистой коже появляются новые образования.
Самые важные моменты для проведения диагностики собраны в метод ABCD(EF). В русскоязычном варианте это называется АККОРД.
АККОРД и ABCD(EF)
Правило ABCD(EF) учитывает основные характеристики образования, которые нужно внимательно отслеживать:
A — asymmetry — асимметрия;
B — border — границы;
C — color — цвет;
D — diameter — размер (сейчас заменили на дерматоскоп, о нём ещё расскажу подробно);
E — evolution — эволюция;
F, G — firm, growing — приподнятость над кожей и плотность образований, но эти параметры используются не всеми врачами.
Обычно мы рекомендуем отслеживать эволюцию развития образования примерно в течение трёх–шести месяцев. Ничего страшного за это время случиться не должно, а мы сможем увидеть динамику роста и изменения структур, и, если что-то улавливаем, то рекомендуем удалить.
Кстати, многие ошибаются и думают, что пугать должны только большие родинки. Но малыши ничуть не лучше. Так происходит потому, что это новые образования, и мы не можем сразу увидеть и понять их структуру. Поэтому в этом случае тоже обязательно начинаем отслеживать динамику.
Асимметрия и границы — очень важные пункты в диагностике. Если вы замечаете, что родинка меняется в размерах, появляются углы и меняется её очертание, то нужно срочно бежать к дерматологу. У доброкачественных образований мы не увидим углов, квадратной или прямоугольной формы, а меланома имеет такие свойства.
По поводу цвета: как я уже говорила, не всегда чёрный — это зло. У нас существует правило «бойся розового», поскольку розовый может имитировать узловую меланому, например. Есть ещё такое образование, как невус сальных желёз: это желтоватая штука, расположенная на голове. Такие образования обязательно нужно показывать дерматологу после 30 лет, так как в их плоскости или рядом с ними могут появиться злокачественные и доброкачественные образования.
Если вдруг увидели кровоточивость, то тоже обязательно бегите показываться врачу.
Расскажу теперь расшифровку АККОРДа, это может быть легче к запоминанию:
А — асимметрия;
К — края неровные;
К — кровоточит, покрыта коркой;
О — окрас неоднородный, с тёмными вкраплениями;
Р — размер;
Д — динамика.
Наглядно по пунктам отслеживания изменений в родинке
Три самых часто обнаруживаемых рака кожи
Когда мы говорим о необходимости отслеживать изменения в родинках и наблюдать за новыми, мы имеем в виду осторожность к предупреждению рака.
На первом месте по частоте обнаружения у нас идёт базалиома (базальноклеточный рак кожи), затем — меланома и плоскоклеточный рак.
Родинка, которая раньше была обычной родинкой, может переродиться только в меланому, а базалиому и плоскоклеточный рак формируют новые кожные образования.
Меланома — это злокачественная опухоль, и, к сожалению, одна из самых опасных, потому что часто рецидивирует и может метастазировать практически во все органы.
Ультрафиолет — это один их самых больших факторов риска для развития меланомы. То есть ходить в солярий — это сознательно увеличивать такой риск в два раза.
Белокожие, голубоглазые, светловолосые и веснушчатые — тоже в зоне повышенного риска.
Солнечные ожоги в анамнезе: ребёнок, сгоревший до пузырей даже один раз до 14 лет, имеет в итоге увесистое дополнение к риску развития меланомы.
Наследственность или ранее перенесённые меланомы тоже относим к группе риска.
Стадии развития меланомы
Базальноклеточный рак — звучит грозно, но некоторые врачи предлагают называть это просто базалиомой, потому что это относится к благоприятному раку. Как так? Базалиома не вызывает уменьшения длины и качества жизни, и глобально её можно отнести к косметическому дефекту. Раковые клетки при базальноклеточном раке не умеют, к счастью, давать метастазы (за исключением всего одной агрессивной формы, которая встречается крайне редко).
По сути, базалиома просто разрушает нижележащие структуры. Происходить это может очень долго, то есть 7–10 лет, например.
Как это бывает? Приходит пациент и говорит, что появился на лице прыщик. Чаще всего базальноклеточный рак появляется в виде прыщика. По цвету примерно как цвет кожи или чуть более красный.
И вот практически 100 % людей пытаются этот прыщик расковырять, но ничего не получается. Появляются корочки, которые со временем начнут кровоточить. И люди приходят не потому, что их что-то беспокоит субъективно, а потому, что «да что ж такое, корочку снимаю — и снова кровь идёт, сколько можно».
Ещё одно заболевание — актинический кератоз — может переходить в плоскоклеточный рак. Такой рак встречается более редко, но находим его, к сожалению, достаточно поздно, когда он уже сильно разросся. Это второй агрессивный рак, как и меланома.
Но раком занимаются только онкологи, а мы, дерматологи, можем его только заподозрить и отправить на определение.
Как мы определяем, что перед нами — родинка или раковое образование
Внешние признаки меланомы
Помимо собственных глаз, дерматологи пользуются ещё дерматоскопом.
Дерматоскопия — это безболезненная и неинвазивная процедура. Дерматоскоп выглядит довольно просто: направленный свет + линза. В самом простом дерматоскопе идёт десятикратное увеличение, но за счёт правильного преломления лучей мы начинаем видеть очень интересные вещи — особенные структуры, которые присутствуют в верхних и более глубоких слоях кожи. Дерматоскопы бывают разные: например, видеодерматоскопы дают увеличение в 1 000 раз, а цифровые умеют обрабатывать и записывать информацию.
Во время диагностики на кожу наносится специальный спиртовой раствор, чтобы улучшить качество изображения. С помощью дерматоскопа я могу детально рассмотреть эпидермис, его цвет и структуру.
Так, мы рассмотрели кожные структуры до уровня дермы и можем сделать какой-то предварительный вывод. Раком занимаются только онкологи, а мы как дерматологи его можем предварительно выявить и заподозрить. И отправить пациента уже к онкологу.
Необходимость в использовании дерматоскопа есть не всегда. Если мне достаточно того, что видят глаза, то мы не будем смотреть каждую родинку через дерматоскоп. От запроса пациента тоже многое зависит. Например, вы приходите с какой-то конкретной проблемой: чешется, кровит, увеличилась, поменяла цвет. Или говорите: «Что-то вот здесь меня смущает, толком не могу понять, что. Задеваю и тревожусь, не понимаю почему, но тревожусь».
Кстати, о деталях приёма: я обычно прошу пациента раздеться. Есть результаты одного исследования, которые говорят, что на каждого четырёхсотого пациента приходится упущенная дерматологом при осмотре меланома. И, конечно, каждый в этом случае скажет, что, Боже, нет, я точно 399-й или 401-й.
Поэтому, когда дерматолог попросит вас раздеться, лучше не говорите, что вот у вас родинка на пальце и пришли вы только с пальцем. Не испытывайте статистику.
Если человек говорит, что хочет посмотреть только те родинки, которые его беспокоят, то я смотрю и их, и те, что беспокоят меня. Выделяю их по правилу «гадкого утёнка».
«Гадкий утёнок» бывает клинический: например, смотрим спину и видим, что какие-то образования бросаются в глаза, выглядят не так, как соседи. И бывает анатомический «гадкий утёнок»: предположим, на всей руке — одно-единственное образование.
Удаление: основания и мифы
Были времена, когда врачи советовали удалять всё к чёртовой матери. Ну то есть если есть вот этот озвученный риск про перерождение родинки в меланому в 30 % случаев, то чего испытывать судьбу?
Конечно, есть и адекватные рекомендации: например, мы рекомендуем удалять образования, особенно возвышающиеся над кожей, в зоне травмирования: по линии ремня, лямок бюстгальтера и трусов.
Но в глобальной идее «снести всё не глядя» ничего толкового не оказалось. Провели крупное исследование и доказали, что удаление всех родинок никак не влияет на снижение вероятности развития меланомы.
Ещё один миф: «Удалишь родинку — и обязательно будет меланома». Тоже неправда. Если мы убираем родинку в пределах здоровых тканей и можем заподозрить, что дальше что-то идёт не так, то отправляем на гистологию, и по результатам анализа уже будем понимать, с чем имеем дело. Если рак, то отправляем к онкологам.
Есть такое понятие, как зона отсева: это такие маленькие образования по периферии родинки, которые клинически не заметишь, а вот в дерматоскоп их видно просто замечательно. Так вот, если мы видим, что зона разрастается, а пациенту около 40 лет или больше, то в таком случае точно посоветуем удалить. Это будет оправданная перестраховка, так как с большой вероятностью такое образование в будущем переродится.
Медицинское показание для удаления — это злокачественность или перерождение. Остальное — это эстетика, когда вас что-то смущает или вам что-то мешает и будет приятнее жить без этого.
Как происходит процедура удаления? Мы смотрим родинку через дерматоскоп, убеждаемся, что можем сделать всё сами, а не отправлять к хирургам. Самое болезненное в процедуре удаления — это инъекция анестетика. Будет небольшое распирающее ощущение. Независимо от того, каким методом будем удалять, мы предварительно берём гистологический анализ.
Убирать можем лазером, радиоволновым методом, электрокоагуляцией. Уровень цен здесь будет зависеть уже непосредственно от клиники. Например, электрокоагулятор сам по себе аппарат более дешёвый, то есть процедура может стоить подешевле. А может и не стоить.
Я бы сказала, что в среднем по Москве удаление образования стоит около 2 500–5 000 рублей. Где-то, конечно, будет стоить и 10 000. Кстати, по ОМС доброкачественные образования не удаляют. С ДМС тоже интересно, так как это считается косметологией. Тут только если вы докажете, что образование травмированное, тогда можно попробовать договориться со страховой.
Про папилломы
С медицинской точки зрения папилломы можно не трогать. Если не смущают эстетически, то и шут с ними. Папилломы — это не ВПЧ (вирус папилломы человека), это выросты на коже, которые не размножаются друг от друга. Если смущает размер, вы их травмируете и они беспокоят, то можно удалить.
А вот бородавки — это как раз ВПЧ. Передаётся ВПЧ бытовым путём и может появляться даже у детей, потому что кожа у них тоненькая и её легче травмировать. Если ребёнок занимается в какой-то спортивной секции и ему натирает обувь, то не бойтесь, когда увидите такое образование. Бородавки не обязательно удалять, тем более аппаратными методами, для этого существуют наружные методики. Не надо делать ребёнку больно, ведь иногда бородавки могут пройти сами. Но если идёт распространение или появляется болезненность, то да, конечно, стоит обратиться к врачу.
Про картирование родинок
Это очень полезная штука, которая нужна людям с большим количеством образований. Большое — это сколько? Если на руке у вас 20 родинок, например, то это уже очень большое количество.
Картирование родинок делается раз в год. Если в анамнезе есть рак кожи, то тоже рекомендуем составлять карту. Изменения врач и пациент отслеживают сами, и с помощью дерматоскопа мы следим, что изменилось, что добавилось, что выросло и у чего изменились пункты правила АККОРД/ABCD(EF).
Про красные пятнышки на теле
Часто на приём приходят с запросом: «Что за красные родинки у меня появились?» В основном к родинкам это не будет иметь никакого отношения, и это будут просто сосуды — гемангиомы. Они есть абсолютно у всех и могут появляться от нахождения на солнце.
Медицинской необходимости в их удалении нет, но если они мешают с точки зрения эстетики, то приходите посоветоваться с дерматологом.
Итого
Образования на коже бывают разные. Не всё, что кажется родинкой, на самом деле ею является.
Родинки сами по себе — это не зло, не раковая клетка и не вирус. Это кожные образования, получившиеся из скопления клеток, насыщенных меланином.
Некоторые родинки имеют риск перерождения в меланому. Базалиома и плоскоклеточный рак — это новые образования, родинка в них переродиться не может.
Что нужно делать со своими родинками? Следить за ними по правилу АККОРД и хотя бы раз в год ходить к дерматологу.
Тревожные звоночки, когда визит к врачу нельзя откладывать:
— кровит;
— травмируется;
— изменилась в размере;
— поменялся цвет;
— выросла новая, если вам 35–37 +.
То, что родинка чёрная и выпуклая, — не обязательно зло. А вот если, например, плоская и розовая и начинает «расползаться» — это практически обязательно зло.
Когда можно удалить родинку? В каком бы ключе она вас ни беспокоила, нужно сходить к дерматологу. Если просто бесит, потому что некрасиво, то вы имеете полное право от неё отделаться. Если есть что-то из вышеперечисленных факторов, когда к врачу идти обязательно, то по результатам осмотра и гистологии будет ясно, будем ли мы удалять косметически или отправим к онкологу.
