Возможно, вы слышали присказку: «Господи, отбери всё, только не лишай разума». Но, к сожалению, старость у всех разная, и зачастую, чтобы потом не страдать раскаянием, выбирать её надо чуть ли не с детства. И что самое печальное, наше общество так или иначе привыкло к стереотипу «тупеющих стариков». Мало кто знает, что под старческой деменцией, или, проще говоря, маразмом, или возрастным слабоумием, скрываются вполне реальные заболевания. Зачастую тот, кого мы называем сумасшедшим стариком — просто больной человек, которого общество бросило ещё тогда, когда его можно было спасти. Как не превратиться в монстра и не сойти с ума на пенсии?
Альцгеймер, Паркинсон и болезнь Пика. Добро пожаловать в один из постов серии «Всадники маразма» на ScientaeVulgaris.
Вы удивитесь, но в развитых странах, там, где болезнь Альцгеймера изучают очень активно, установлено, что она занимает третье место в причинах смертности после болезней сердца и рака. И именно она является наиболее распространённой причиной деменции (слабоумия) у пожилых людей. От неё нет и, вероятно, не будет лекарств. Заболев ею вы потеряете себя, как личность, как человеческое существо, забудете кто вы и что вы есть. А смерть вас настигнет из-за апатии и безразличия, которое станет настолько поглощающим что вы перестанете замечать даже самую острую боль, вы растворитесь в самом забвении, утратив всё что вас составляет.
Наказание долгой жизни.
Что касается болезни Альцгеймера, наверное, первым вопросом будет — почему она ждёт нас именно в старости, а не за поворотом, как все остальные приключения. Во многом ответ скрывается в износе организма. В голове, как и во всех других местах вашей тушки, постоянно происходит множество процессов. Клетки умирают, делятся, делают свои делишки и иногда после них остаются отходы, которые нужно убирать. У мозга тоже есть своя канализация, и если она сломается в одном из мест, всё пойдёт к лососю, и есть неплохие шансы, что вы к 60 годам будете «агугать», размазывая памперсы по стенам и вызывая искреннюю ненависть близких. В некоторых случаях этот процесс может принять даже агрессивные или вульгарные формы, и те, кто видел его вживую, никогда не пожелают такой судьбы ни себе, ни кому бы то ни было.
Но где бы вы ни стали искать про болезнь Альцгеймера, вы не увидите ничего, кроме истории немецкого психиатра Алоиса Альцгеймера и простого описания какого-то белка, превращающего ваш мозг в швейцарский сыр. Но если мы говорим про историю деменции, как основного симптома, то она так же стара, как и само человечество — с неё не просто сыпется песок и веет болью, она безумно смеётся вам в лицо, заглядывая в ваши округляющиеся глазки со страниц истории. Причём буквально, пусть и устами Децима Юния Ювенала, жившего в первом веке нашей эры. Римский поэт-сатирик, видевший своими глазами покорением даков Марком Ульпием Нерва Траяном, издал всего 5 книг с «сатирами», 10-ая сатира, опубликованная в 4-ой книге, высмеивает близорукость всех человеческих желаний перед лицом неизбежной судьбы. Я переведу вам отрывок про деменцию из «Наказаний долгой жизни» :
«О, где же молодость моя! У одного ослабли плечи,
Другой стал слаб на поясницу, ногами — третий, А тот, что
зрением увечный, мечтает,
Завидуя лишь тем, кто видит, хотя бы мутно,
Вот этот бледными губами ест, Лишь то, что чужаки ему
дают, любовью милосердной…
Но хуже всех болезней тела,
Деменция — недуг, что затуманивает
Разум старика, и он не узнает, Ни имена, ни слуг своих, ни
лиц друзей, С которыми он ужинал вчера, Ни имена детей,
что он смог воспитать…»
Ну что же, если у вас нет деменции, вы сможете похвастаться, что знакомы с римской сатирой. А если есть, то, возможно, будете делать это постоянно, пока не утратите функции речи. Хотя первое вероятное упоминание болезни Альцгеймера ещё старше. За 2500 лет до нашей эры древнеегипетский сановник и мудрец Птахотэп, что переводится как «угодный Птаху», градоначальник, хранитель царской печати, верховный жрец, переписчик священных книг, лауреат древнеегипетских орденов, почётных званий, наград и медалей, народный египтянин, надзиратель двух зернохранилищ, казначей, и, в общем, успешный чиновник, как ни странно, осуждавший коррупцию (смотри папирус «Поучения Птаххотепа»). В общем, этот уважаемый писал о недуге, поражающем стариков, когда каждую ночь они становились по своему состоянию всё ближе и ближе к младенцу, и так продолжалось, пока они не умирали.
Во времена античности, просвещения и средних веков упоминания о деменции найти сложно. Но нет никаких сомнений, что в «тёмные века» это заболевание внесло свою лепту в деятельность инквизиции, записав множество пожилых женщин в разряд ведьм из-за того, что они не могли что-либо сделать наравне с другими. Или внезапно забывали, что делали прошлой ночью и как оказались на площади города в непотребном виде. Сегодня бабульку, которая будет нести бред про Ильича или своих детей, которые её бросили просто проигнорируют, а раньше бы вот сожгли.
В начале 17-го века в умах современников проблема деменции всплывает снова. К примеру, Фрэнсис Бэкон написал работу под названием «Методы предотвращения старения», где впервые упомянул заболевание полноценно. Он пишет, что слабоумие это болезнь мозга. «А состояние затылочной части мозга подтверждает, что старость — есть дом забвения». Достаточно туманно, но если вы посмотрите на МРТ больных или непосредственно на их мозг в патологоанатомическом отделении, картина станет чуть ясней и сильно неприятней. Ведь состояние мозга в момент последних стадий заболевания действительно можно представить, как само олицетворение забвения и распада. Из-за массовой гибели нейронов внутри черепа, в буквальном смысле, образуются пустые места, а серое вещество сокращается в объёме.
И пусть в «Короле Лир» Уильяма Шекспира старческое слабоумие лишь хитрый драматургический приём. Нет никаких сомнений, что деменция, вызванная болезнью Альцгеймера, была, есть и будет одним из многих заболеваний, преследующих нас с самой зари времён.
Первый пациент: «Я потеряла себя.»
Настоящее первое научное открытие болезни действительно принадлежит Алоису Альцгеймеру. Но оно было бы невозможным без ещё одного человека — Огюст Детер (Августа Д.). Пятидесятилетней немки, первого пациента, которому поставили диагноз «Болезнь Альцгеймера». Незадолго до того, как ей исполнилось 50, в конце 1890-х гг., у неё начались симптомы деменции: потеря памяти, бред, апатия. Она не могла спать, нормально есть, вскакивала по ночам, разбрасывала вещи и кричала. 25 ноября 1901 года её бедный муж, Карл Детер, работавший на железнодорожной станции не выдержав состояния супруги и не имея средств поддерживать её самостоятельно, отдал её в «Учреждение для душевнобольных и эпилептиков» во Франкфурте, где её и принял Алоис Альцхаймер (если называть его правильно).
Спустя 90 лет после смерти Алоиса Альцхаймера при реорганизации его дома в музей удалось найти копию истории болезни этой женщины. Файл состоял из 32 страниц и содержал 3 версии, 1 на латыни и 2 на старонемецком. История начинается с вопросов о её муже, доставившем её в госпиталь, и продолжается деталями о течении её болезни, заканчиваясь её посмертной гистологией. В истории болезни содержится также клочок бумаги с транскрипцией Огюст Д., показывающий развитие амнестического расстройства письма, авторства самой Огюст. Записи Алоиса на старонемецком фиксируют детальный отчёт о симптомах пациентки в первые 4 дня её нахождения в госпитале, в папку вложено несколько её фотографий, а также записи их диалогов.
Приведу вам их перевод.
Дата 26 ноября 1901 года.
Пациентка сидит на кровати с беспомощным выражением лица.
— Как ваше имя?
— Августа.
— Фамилия?
— Августа.
— Имя вашего мужа?
— Августа.
— Вашего мужа?
— Я думаю.
— Вашего мужа?
— А… моего мужа.
Она выглядит так, как будто не поняла вопрос.
— Вы замужем?
— За Августом.
— Миссис Д.?
— Да, да, Августа Д.
— Как долго вы здесь находитесь?
Она, кажется пытается вспомнить. — Три недели. — Что это? (Я показываю карандаш).
— Ручка.
Кошелёк, ключи, дневник и сигару она идентифицировала правильно. На обед она ела цветную капусту со свининой. Спросил её, что она ела, она ответила — «Шпинат». Когда она жевала мясо, я спросил, что она делает, она ответила — «Ем картошку с хреном». Когда ей показывают разные объекты, через небольшой промежуток времени она не может вспомнить, что ей показывали. Между делом, постоянно говорит про каких-то близнецов. Когда её просят что-либо написать, она держит книгу так, что кажется, будто она не видит ничего с правой стороны. Когда я прошу её написать Августа Д., она начинает писать миссис и забывает остальную часть. Нужно диктовать ей каждое слово…
Дата 29 ноября 1901 года.
… — Какой сейчас год?
— 1800-ый.
— Вы больны?
— Второй месяц.
— Вы помните имена других пациентов? (Отвечает быстро и правильно).
— А какой сейчас месяц?
— Одиннадцатый.
— Как называется одиннадцатый месяц?
— Последний, если он не последний.
— Это вы про который?
— Я не знаю.
…
— Если вы купите 6 яиц по 70 центов каждое, сколько это будет стоить?
— По-разному.
— На какой улице вы живёте?
— Я отвечу, но мне нужно немного времени.
— Что я вас сейчас спросил? — Это Франкфурт на Майне.
— На какой улице вы живёте?
— Вальдемар стрит, о нет, не…
— Когда вы вышли замуж?
— Сейчас. Не знаю. Эта женщина живёт на том же этаже.
— Какая женщина?
— Ну та женщина, там где мы живём.
Запись от 7 ноября 1905 года указывает на двухстороннюю пневмонию пациентки, а 8 апреля 1906 года она умирает из-за начавшегося сепсиса в местах пролежней.
В одной из бесед Огюста говорит доктору Алоису — Ich habe mich verloren. Что переводится как — «Я потеряла себя». Случай Огюсты заинтриговал психиатра, в частности, её молодостью, но точно вряд ли привлекательностью. На момент её смерти он был всего на 13 лет моложе. Ему было 41, а ей 55. Позднее повторное изучение этого дела и сохранившихся биоматериалов в конце 20-го века объяснило причину столь раннего развития болезни. В случае с Детер это была генетическая мутация гена PSEN1, который отвечает за производство гамма секретазы, которая является компонентом для создания другого белка — амилоида… Но это долгая история.
Как всё начинается?
Косвенно этому способствуют и травмы головы, и депрессия, и гипертония. Снижение активности и всё, что влияет на сосуды: холестерин, диабет 2-го типа, курение, ожирение, слабый мышечный тонус. Первые симптомы ловко прячутся за вашим стрессом или наступающей на пятки старостью. Может быть вы просто не выспались, а может через 8 лет у вас в голове появится много свободного места, так или иначе, список возглавляет утрата кратковременной памяти. Это и первые трудности по запоминанию новой информации и отчасти проблемы с кратковременной памятью. Затем начинаются проблемы с внимательностью, планированием, гибкостью и абстрактностью мышления. Сколько цифр на картинке?
Ответ 8. И это семантическая память: значения и концепции. Не нашли и расстроились? Не расстраивайтесь, это уже не важно. Затем появляется и остаётся до конца стремительно тающей жизни апатия.
Но это красивые эпитеты. Как правило, обращать внимание нужно на более конкретные явления, как у Огюсты. С тех пор ничего не изменилось, и я не зря привёл этот пример. Человек с болезнью Альцгеймера может повторять одну и ту же фразу или вопрос несколько раз подряд. Забывать о прошедших встречах и событиях. Помещать вещи в нелогичные места. Больной может потеряться в знакомом месте. Забыть обозначение или название вещи, которую часто использует.
Затем начинаются сложности с языком, исполнительными функциями, восприятием, пониманием, выполнением простых движений, в процесс включается утрата эпизодической памяти (старые воспоминания о выпускном или свадьбе), неявной памяти (как держать вилку, пользоваться туалетом). Вслед за мозгом умирают функции мелкой моторики, вы теряете навык письменности, умирают речевые центры (из сознания пропадают значения слов), долгосрочная память (узнавание родственников, мест и событий). Появляется раздражительность,иногда агрессия, недержание, полная потеря речи, крайние формы апатии и истощение. Умирают обычно от внешних факторов, заражения из-за пролежней или пневмонии. Из-за утраты основных функций мозга больной может вдохнуть пищу или жидкость в лёгкие, получить перелом в результате падения, умереть от обезвоживания или недоедания. В крайних стадиях больные люди просто не смогут сказать даже о таких проблемах как кариес, пульпит, перитонит и заражение.
Как избежать?
Болезнь Альцгеймера не лечится. Никак, никогда и ничем, можете не надеяться на медицину. Вам нужно быть активней. Не запираться дома на пенсии, обретая диабет и ожирение. Вытаскивать своих любимых стариков на улицу, заниматься спортом, стимулировать мозговую активность — чтением, танцами, настольными играми, игрой на музыкальных инструментах. В развитых странах досуг для стареющих пенсионеров часто организовывают на государственном уровне, выгоняя их на зарядку, уроки ИЗО, да хоть что-то… да вообще что угодно. И только если человек никому не нужен, и ему нечем заняться, стагнация умножается на старение и приводит к одной из самых ужасных в морально-этическом отношении смертей.
Механизм забвения.
Рассмотрим физиологию болезни. В частности, первый элемент системы, отвечающей за обмен веществ с мозгом — ГЭБ или Гематоэнцефалический барьер, защищающий мозг от попадания в него вредных веществ из кровотока. Эта штука ослабевает по мере износа вашего организма. В норме он разделяет вашу кровеносную и нервную систему в вашей неуёмной головушке. Как селективный фильтр он сбрасывает отходы мозга в венозное русло, пропуская взамен полезное и нужное из всех этих печенек, шоколадок, борщей и кашеобразных обедов, что вы в себя усваиваете. Сломанный фильтр не выводит некоторые типы белков и может служить первым местом проблемы.
Капилляры и устройство ГЭБ.
Со временем удалось выяснить, что есть связь не только с возрастом, но и с некоторыми генерализованными процессами, нарушающими работу организма. Например вот недосыпание. Proceedings of the National Academy of Sciences доказали, что даже единственная бессонная ночь приводит к увеличению количества бета-амилоида внутри вашей заспанной головы. Этот белок является результатом естественной жизнедеятельности клеток и входит в состав метаболических отходов мозга. И именно он — те отходы, которые в итоге могут вызвать болезнь Альцгеймера. Но в случае с недосыпом виноват не фильтр — ГЭБ, а Глимфатическая система. Она выполняет роль сифона между тканевыми жидкостями мозга и спинномозговой жидкостью, откуда уже потом всё смывается дальше. Смыв глимфатической системы работает за счёт пульсации артерий и наиболее эффективен ночью. Вот такие пироги. Пока вы спите, унитаз центральной нервной системы работает.
Экспериментально это было подтверждено на грызунах и дрозофилах с моделью болезни Альцгеймера. В нескольких работах доказали связь между бессонницей и повышением количества бета-амилоида в тканевой жидкости мозга у здоровых людей, установили связь между хроническим недосыпанием и деменцией у пожилых людей. Значит ли это, что если всю жизнь вы пахали как вол, и ночами не спали, то в старости вас ждёт Альцгеймер? Может быть. Завещайте тело науке, узнаем после вскрытия.
Вообще, Бета-амилоиды — это не один белок, а целая толпа. Только название для них общее. Состоят они из пептидов. Именно за Альцгеймера отвечает пептид из 42 аминокислотных остатков (Aβ42). Его роль в нормальной физиологии остаётся неизвестной — почему именно образуется и зачем мы не знаем. Знаем, что вроде не нужен, и что мозг его выбрасывает. Ну и раз выбрасывает, значит так надо. Это же мозг. А не жопа какая-нибудь.
В голове пациента, страдающего болезнью Альцгеймера, этот пептид может образовывать, так называемые, амилоидные бляшки, состоящие из скоплений пептида. Проще говоря, их сносит в кучи. Кучи белков, состоящие из одинаковых молекул подряд, называются олигомерами. Параллельно с этим начинается процесс образования патологических тау-белков. Если вы не микробиолог, вы, скорее всего, не особо в курсе про то, где они у вас и чего делают. А клетка в вашем воображении — воздушный шарик, наполненный всякими клеточными органами и внутриклеточной требухой. Не расстраивайтесь, по сути так и есть. С одним «но»: если вы не какое-нибудь собрание прокариот, то ваши клетки твёрдые. Структурную целостность поддерживают специальные опоры, а органеллы висят и двигаются по магистральным подвесам — микротрубкам. В общем, полезная штука эти трубки.. структуру клеток создают, функционировать ей помогают. Вот они-то и состоят из Тау-белков. Амилоидные бляшки:
Накопление Aβ42 в том или ином виде (если скажите точно в каком — дадут Нобелевскую премию) вызывает брак на производстве и Тау аномалии. Бракованный Тау-белок начинает распространяться от одной клетки к другой. Попав внутрь, он мешает процессу сборки трубок и разрушает структуру уже готовых, и вместо целых Тау, нужных для строительства, получаются бракованные, а рельсы для органелл разваливаются. Процессом размножения это безумие назвать сложно, но в целом такие инфекционные агенты принято называть прионами.
«Скелет» клетки и где найти микротрубки:
Процесс развала трубки (бракованный Тау — жёлтым, нормальный Тау — красным):
Губка вместо мозгов.
Произнеся это слово в слух, мы затрагиваем губчатую плохо изученную материю прионных болезней, о которых мы мало что знаем, и много с кем спорим. Будь-то коровье бешенство, болезнь Крейтцфельдта-Якоба, или Куру каннибалов — смысл всегда один и тот же. В организм, наследственным путём, прямым заражением или спонтанно, возникнув сам по себе, попадает взбесившийся белок. Распространяясь по клеткам, он нарушает процесс производства нормальных белков — формируются амилоидные бляшки, клетка оказывается облепленной мутантами и включает апоптоз.
Это такое контролируемое безопасное для окружающих саморазрушение, когда клетка разбивается на куски, окутанные мембранной, а наш организм увидев это быстро и без лишних разрушений убирает всё это безобразие. В итоге, при прионной инфекции мозги редеют, превращаясь в губку с множеством мелких пор. При болезни Альцгеймера со временем будет недоставать целых отделов мозга — голова будет пустеть буквально, как будто её выедают невидимые черви. Но суть в том, что ваши клетки из-за ошибки единственного из сотен белков не могут функционировать, запускают протокол безопасности, самоуничтожаются, и ваш организм их выбрасывает.
Так что, если вы видите историю про то, как 60-летний мужчина или женщина совершили что-то необычное — выехали на встречку, сьели не ту таблетку, упали с лестницы, не заметили поезд, или забыли вас поздравить с днём рождения — может быть это не обычный старческий маразм, а у вашей мамы/бабушки мозгов не хватает в буквальном смысле. И это не тупая шутка, над которой вам можно посмеяться — болезнь Альцгеймера и наследственность идут рука об руку… В России официальные данные по этому заболеванию почти полностью отсутствуют (посмотрите сами), в то время как даже по самым общим оценкам, реальное число страдающих деменцией только в 2004 году было больше миллиона (отчёт ВОЗ, стр. 6.11.14.) и с тех пор во всём мире, наблюдается устойчивые рост числа заболевших, с ожиданием увеличения вплоть до 300-500% к 2050 году от текущих цифр. В США например число больных сегодня оценивается почти в 6 000 000 человек, а всего в мире — более 44 млн.
