Статины или инъекции: современные методы борьбы с «плохим» холестерином

В медиапространстве и социальных сетях всё чаще поднимается тема возможной альтернативы статинам: особое внимание привлекают инъекционные препараты, эффективно снижающие концентрацию «плохого» холестерина. Порой создаётся ощущение, что эпоха классических таблеток подходит к концу и их вытесняет инновационная терапия.

Перспектива выглядит многообещающе, ведь инъекции обеспечивают выраженное падение уровня липопротеинов низкой плотности (ЛНП). Однако способны ли инъекционные методики полностью вытеснить статины из клинической практики?

Изучаем этот вопрос вместе с врачом-кардиологом и специалистом функциональной диагностики «СМ-Клиника», кандидатом медицинских наук Тамарой Темирсултановой.

«Хороший» и «плохой» холестерин: в чём разница?

Прежде всего стоит подчеркнуть: сам по себе холестерин жизненно необходим нашему организму. Он выступает важнейшим строительным материалом для мембран клеток, участвует в выработке стероидных гормонов, метаболизме жирорастворимых витаминов (A, D, E, K), а также обеспечивает корректное усвоение желчных кислот в кишечнике.

Будучи гидрофобным соединением, холестерин не растворяется в воде и не способен циркулировать по сосудам в свободном виде. Для транспортировки он заключается в белково-липидные комплексы — липопротеины, состоящие из гидрофильной протеиновой оболочки и липидной сердцевины. В кровотоке выделяют две ключевые фракции: липопротеины высокой плотности (ЛВП) и липопротеины низкой плотности (ЛНП).

Задача ЛВП заключается в эвакуации излишков холестерина из периферических тканей обратно в печень, где он утилизируется и выводится. За эту защитную функцию ЛВП традиционно именуют «хорошим» холестерином.

Фракция ЛНП, напротив, доставляет холестерин от печени к периферии. При избыточной концентрации этих частиц излишки липидов оседают на сосудистых стенках, запуская процесс формирования атеросклеротических бляшек. По этой причине ЛНП получили статус «плохого» холестерина.

Тамара Темирсултанова, врач-кардиолог «СМ-Клиника», функциональный диагност, к.м.н.:

Деление на «хороший» и «плохой» холестерин весьма условно. Ключевая угроза кроется в дисбалансе липидного профиля: когда уровень ЛНП чрезмерно высок, а защитных ЛВП недостаточно, многократно возрастает вероятность развития атеросклеротического поражения сосудов и тяжелых сердечно-сосудистых патологий.

Чем опасна гиперхолестеринемия: атеросклероз и его последствия

Коварство атеросклероза заключается в его бессимптомном течении на ранних этапах: липидные отложения формируются годами, никак себя не проявляя. Со временем разрастающаяся бляшка сужает просвет артерии, препятствуя нормальному кровоснабжению органов.

Наибольшую угрозу представляет повреждение или разрыв покрышки бляшки. На месте дефекта мгновенно запускается тромбообразование, способное полностью заблокировать сосуд. При окклюзии коронарных артерий развивается острый инфаркт миокарда, а при нарушении кровотока в церебральных сосудах — ишемический инсульт.

Именно поэтому регулярный контроль липидограммы имеет решающее значение. Обнаружение повышенного уровня ЛНП требует своевременного и грамотного врачебного вмешательства.

Механизмы гиполипидемической терапии

Коррекция липидных нарушений строится по принципу ступенчатого подхода. Врач всесторонне оценивает индивидуальный сердечно-сосудистый риск пациента, показатели базовой липидограммы и сопутствующую патологию, после чего формирует персонализированный протокол лечения.

Тамара Темирсултанова, врач-кардиолог «СМ-Клиника», функциональный диагност, к.м.н.:

Для снижения ЛНП статины безоговорочно сохраняют статус терапии первой линии. Их высокая эффективность и безопасность подтверждены солидной доказательной базой. Это базовые медикаменты, надежно снижающие частоту сосудистых катастроф — инфарктов, инсультов и прогрессирования ИБС.

Пациентам с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений показана высокоинтенсивная терапия статинами. Целевой ориентир — редукция уровня ЛНП не менее чем на 50% от базовых значений. Если же предельно допустимые дозировки статинов не позволяют достичь целевых показателей, схему расширяют дополнительными средствами.

Следующим шагом становится назначение эзетимиба. Этот препарат потенцирует действие статинов, обеспечивая дополнительное снижение ЛНП на 20%, а также может использоваться при наличии противопоказаний к приему статинов.

Третьим уровнем терапии выступают ингибиторы фермента PCSK9 — таргетные моноклональные антитела (эволокумаб и алирокумаб). Они вводятся подкожно с периодичностью один раз в две или четыре недели в зависимости от выбранного режима дозирования.

Тамара Темирсултанова, врач-кардиолог «СМ-Клиника», функциональный диагност, к.м.н.:

Суть действия моноклональных антител связана с белком PCSK9, который в норме способствует разрушению рецепторов к ЛНП на клетках печени. Ингибирование PCSK9 защищает рецепторы от деградации, благодаря чему печень значительно активнее захватывает и утилизирует «плохой» холестерин, снижая его концентрацию в крови на величину до 60%. Это спасение для больных с семейной гиперхолестеринемией, крайне высоким риском осложнений или резистентностью к базовой терапии.

Четвертая ступень современного лечения — инклисиран. Это инновационный препарат на основе малой интерферирующей РНК, предотвращающий саму выработку белка PCSK9 в гепатоцитах за счет расщепления целевой мРНК. В результате количество активных ЛНП-рецепторов на поверхности печеночных клеток возрастает, что существенно ускоряет элиминацию холестерина из кровотока.

Инклисиран вводится подкожно: после первой инъекции повторная доза требуется через 3 месяца, а далее препарат применяется всего дважды в год (каждые 6 месяцев). Столь удобный график позволяет стабильно удерживать липидный профиль в целевых границах.

Данные доказательной медицины

Клиническую ценность инновационных таргетных средств подтверждают масштабные международные испытания.

Так, в знаковом исследовании, опубликованном в The New England Journal of Medicine (2017 г.), приняли участие 27 564 пациента с верифицированным атеросклерозом, уже получавших терапию статинами. Участники были рандомизированы на группы эволокумаба и плацебо. Спустя 48 недель в группе активного препарата уровень ЛНП упал на 59% (с 92 до 30 мг/дл). Ключевой результат — снижение частоты инфарктов и инсультов на 20% по сравнению с контрольной группой.

Тем самым было доказано, что эволокумаб не просто корректирует лабораторные показатели, а достоверно улучшает прогноз жизни пациентов высокого риска.

Высокую результативность продемонстрировал и инклисиран в клиническом исследовании с участием 3178 пациентов, у которых концентрация ЛНП оставалась повышенной вопреки максимально переносимым дозам статинов.

К 510-му дню терапии в группе инклисирана было зафиксировано стойкое снижение уровня «плохого» холестерина на 52% относительно плацебо. Выраженный гиполипидемический эффект стабильно сохранялся на протяжении всего периода наблюдения при режиме введения всего раз в полгода после вводного курса.

Вытеснят ли инъекции таблетированные статины?

В подавляющем большинстве клинических ситуаций — нет. Статины остаются фундаментальной основой медикаментозной профилактики и лечения дислипидемий и атеросклероза.

Инъекционные препараты рассматриваются в первую очередь как мощный инструмент эскалации терапии, дополняющий базовое лечение. Назначение инъекций оправдано в следующих случаях:

— крайне высокий или экстремальный сердечно-сосудистый риск при недостижении целевых значений ЛНП на комбинации статинов с эзетимибом;

— подтвержденная семейная гиперхолестеринемия;

— документированная индивидуальная непереносимость статинов;

— необходимость форсированного и максимально глубокого снижения показателей ЛНП.

В качестве монотерапии первой линии инъекционные средства применяются исключительно при наличии строгих противопоказаний или абсолютной непереносимости статинов.

Таким образом, внедрение инновационных уколов не отменяет проверенные схемы, а значительно расширяет арсенал кардиологов. Задача современной медицины состоит не в противопоставлении статинов и инъекций, а в грамотном подборе индивидуальной терапевтической стратегии для эффективной защиты сосудов конкретного пациента.

Если материал был вам полезен, делитесь своим мнением и задавайте вопросы в комментариях. Вместе с профильными экспертами мы подготовим развернутые ответы и разберем наиболее актуальные аспекты темы в следующих публикациях.

 

Источник