Вы спрашивали про стоматологические лазеры сначала тут. Потом ко мне на приём пришёл пациент примерно 35 лет. Я пародонтолог, лечу всякие патологии в дёснах вроде кровоточивости, отёков, нагноений, вот это вот всё. Так вот, приходит этот парень — к слову, вот с этого вот самого блога на Хабре — и просит меня рассказать ему про использование лазера для лечения патологий дёсен, кариеса и прочих заболеваний ротовой полости без (или с минимальным использованием) антибиотиков, антисептиков вроде гелей с метронидазолом и хлоргексидина.
Стоматологический лазер — это такой своеобразный медицинский мультитул, но без кучи примочек. Только световой луч, который и скальпель, и антисептик, и бормашина (временами).
Вокруг лазеров в стоматологии ходит немало легенд, которые искажают представление пациентов о его реальных возможностях. Не так давно я встретила на сайтах нескольких московских стоматологических клиник упоминание о такой услуге, как «лазерная чистка от зубного налёта». Я ни разу не сталкивалась с этим за свою 15-летнюю практику, поэтому решила поискать в научных статьях: вдруг я что-то упустила?
Не нашла. А когда позвонила в эти клиники, в одной из них сказали, что это фейк и у них чистка от зубного налёта и камня проводится классическими способами: ультразвуком, Air Flow (воздушным потоком с абразивным порошком) и полировкой.
Так что «лазерная чистка зубов от камня» — это чистый маркетинг. Не делают такого. Камень им не снимают. Но с помощью лазера действительно можно очищать зубы от бактериальной флоры. А ещё отбеливать эмаль, стерилизовать кариозные полости и корневые каналы, иссекать лишние ткани десны и т. д. В общем, настолько полезный и универсальный инструмент, что я просто обязана рассказать о нём подробно. Оговорюсь сразу: мы используем диодный лазер в пародонтологии, хирургической и детской стоматологии, при лечении корневых каналов. Но немного коснусь и других направлений в стоматологии, потому что это действительно интересная тема.
Какие лазеры используются в стоматологии
Понять, как и зачем лазеры используются в стоматологии, поможет небольшой экскурс в школьную физику. Любой лазер в целом — это источник света, отличающегося:
- Когерентностью — согласованностью колебаний световых волн во времени и пространстве.
- Монохромностью — наличием в лазерном луче только световых волн одинаковой длины.
- Поляризованностью — наличием в световом пучке только волн, лежащих в определённой плоскости.
- Узкой направленностью — минимальным рассеиванием светового пучка с увеличением расстояния.
Эти особенности в совокупности дают высокую концентрацию энергии на очень узком участке освещённой поверхности.
Конструктивно лазер состоит из следующих компонентов:
- Активной среды — полупроводника, кристалла, газа, плазмы, жидкости, излучающих лазерный луч под внешним воздействием (накачкой).
- Системы накачки, возбуждающей активную среду до появления индуцированного излучения за счёт мощного внешнего света (например, газоразрядной лампы-вспышки или сфокусированных солнечных лучей), химических реакций в газах и жидкостях, электрических разрядов и т. д…
- Оптического резонатора — системы зеркал, усиливающих интенсивность лазерного излучения за счёт многократного прохождения светового луча через активную среду.
Длина волны, интенсивность и продолжительность излучения — важнейшие рабочие показатели медицинских лазеров. Дело в том, что при попадании лазерного луча на биологические ткани одна часть излучения рассеивается, другая — отражается, третья — поглощается. Все эти эффекты зависят от длины волны светового пучка, а также состава, плотности, структуры биологических тканей. Когда излучение поглощается тканями, им передаётся часть его энергии, которая вызывает необходимые терапевтические процессы, например, нагревание, разрушение структуры клеток, карбонизацию (обугливание) и т. д. Фактически лечебное действие стоматологических лазеров основано именно на нагревании тканей и выпаривании содержащейся в них воды.
Зависимость поглощения различными биологическими тканями энергии лазерного луча от длины его волны. Вода прозрачна для волн широкого спектра, зато в сочетании с гемоглобином или меланином хорошо поглощает излучение.
В зависимости от того, что используется в качестве рабочей среды и системы накачки, существует множество различных типов лазеров. В стоматологии сейчас применяются:
- Диодный. Длина волны — от 800 до 1 060 нанометров (инфракрасный спектр). Рабочее тело такого лазера — это полупроводниковый кристалл со специально обработанными поверхностями. При подаче тока на электроды диода через кристалл начинают проходить фотоны, которые вызывают появление других фотонов, запуская вынужденное излучение. Диодные лазеры применяются в работе с мягкими тканями ротовой полости.
- Эрбиевый. Длина волны — 2 940 нанометров (инфракрасный спектр). Эрбиевый лазер относится к твердотельным, его рабочая среда — кристалл алюмоиттриевого граната, легированного ионами эрбия. Его излучение хорошо поглощается водой и гидроксиапатитом, который входит в состав костей и зубной эмали. Поэтому эрбиевым лазером можно резать как мягкие, так и твёрдые ткани ротовой полости (в том числе — эмаль и кость).
- Углекислотный (CO2). Длина волны — 9 400–10 600 нанометров (инфракрасный спектр). Это газовый лазер с рабочей средой из смеси углекислого газа с азотом, гелием и некоторыми другими газами (например, водородом, ксеноном). Углекислотный лазер применяется при операциях на мягких тканях ротовой полости.
Раньше в стоматологии использовался ещё аргоновый лазер с длиной волны 488 нанометров (фиолетовая область видимого спектра), но сейчас он больше применяется в косметологии. Конкретно мы в своей практике применяем только диодный лазер: для пародонтологического лечения его характеристик вполне достаточно. Ещё проводим такое исследование, как «DIAGNOcam», или «Диагнодент». Это лазерная диагностика кариеса зубов: ротовая полость просвечивается диодным лазером с длиной волны 655 нанометров, которая заметно подсвечивает определённым цветом кариозные полости. Очень удобно для поиска скрытого кариеса.
Что можно, а что нельзя делать лазерами в стоматологии
Может показаться, что стоматологические лазеры способны заменить все традиционные методики и инструменты, но это не так. Тем не менее с их помощью действительно можно выполнять широкий спектр терапевтических и хирургических манипуляций:
- Десенсибилизацию шеек зубов при рецессии десны и клиновидном дефекте за счёт оплавления эмали, запечатывающей дентинные канальцы и нервные окончания.
- Перекрытие здоровой пульпы при случайном вскрытии пульповой камеры, позволяющее избежать ненужного эндодонтического лечения и сохранить витальность зуба.
- Реструктуризацию кариозного дентина при глубоком кариесе с условием, что пульпа не затронута патологическим процессом.
- Депульпизацию — выпаривание поражённой инфекцией пульпы с одновременным запечатыванием дентинных канальцев и стерилизацией корневого канала.
- Высвобождение ретинированных зубов путём рассечения десневой ткани для их последующего удаления или установки брекет-системы.
- Оперкулэктомию — иссечение десневых карманов, возникающих при дефектах прорезывания зубов.
- Лечение герпетического и афтозного стоматита за счёт карбонизации патологических участков, снижающей до минимума риск их рецидивов.
- Удаление доброкачественных новообразований десневой ткани, таких, как фибромы, гемангиомы, папилломы, ретенционные кисты и эпулисы, гипертрофия десны, коррекция уздечек губ и языка.
- Санацию ротовой полости, удаление бактериальной плёнки.
- Отбеливание зубной эмали с помощью кислородсодержащего геля: при воздействии на него лазерного луча высвобожденный кислород проникает в твёрдые ткани зуба, разрушая пигменты.
Для сравнения: вот так выглядят дёсны до и после лазерного лечения
Терапевтическое действие лазера основано на нагреве биологических тканей. Если упростить — лазерное излучение в зависимости от длины волны поглощается различными веществами, содержащимися в тканях, например, гемоглобином, гидроксиапатитом и т. д. Из-за их нагрева начинает быстро закипать и испаряться окружающая вода, из-за чего в мягких тканях разрушаются клеточные мембраны, а в твёрдых происходит микровзрыв пара (особенно если лазер мощный и работает в импульсном режиме). Благодаря этому лазер эффективно разрезает живые ткани, на данном эффекте основано и его бактерицидное действие. А из-за кратковременного воздействия лазерный луч просто не успевает сильно нагреть глубоко расположенные области.
В то же время удалить с помощью диодного лазера зубной камень нельзя: ему просто не хватит мощности. Что такое твёрдый налёт на зубах? Это поначалу незаметная шероховатая бактериальная плёнка, на которую потом налипают микрочастицы пищи, другие бактерии. А тут ещё слюна с её богатым минеральным фоном даёт минерализацию, обызвествление налёта. Так и получается твёрдый зубной камень в виде эдакого слоёного пирога из минералов, частиц пищи и бактерий. Он может быть окрашен в различный цвет в зависимости от того, какие процессы происходят в ротовой полости.
Например, если у пациента — рефлюкс или изжога, то из желудка в рот попадает кислота, и налёт становится ярко-жёлтым. Часто встречается тёмно-коричневый, зелёный, чёрный, даже синий зубной камень.
Так вот, сформировавшийся твёрдый зубной налёт очень прочно схватывается с поверхностью зуба, поэтому мощности диодного лазера и не хватает. Теоретически с этой задачей справился бы более мощный эрбиевый лазер, но данных об этом я не встречала ни в статьях, ни у коллег. Точнее, коллеги мне говорили, что пробовали препарировать твёрдые ткани зуба эрбиевым лазером — да, это действительно работает, но раза в три медленнее, чем стандартная механическая обработка бормашиной. Поэтому для удаления твёрдого зубного камня мы в «Белой радуге» используем ультразвук, полировку под микроскопом абразивными головками, щётками и пастами с минерализующим составом, а также кюретаж.
Преимущества лазера в стоматологии
Почему мы, стоматологи-пародонтологи, так любим лазеры? Просто у них есть масса преимуществ перед механической, ультразвуковой или химической очисткой.
Не нужны антибиотики. На 100 %, конечно, мы их не исключаем в комбинации с лазером, но очень сократили вероятность использования каких-то серьёзных медикаментозных средств. Хорошо это потому, что в последнее время сильно возросла антибиотикорезистентность инфекционных бактерий, они стали более устойчивы к различным антимикробным препаратам. А лазер просто разрушает клеточные структуры, белковые мембраны микроорганизмов — не только бактерий, но и грибков, вирусов. От этого у них никакой резистентности нет. То есть во время и после процедуры не нужно дополнительно проводить санацию ротовой полости.
Уменьшаются болезненные ощущения. Лазер термически воздействует на ткани зуба и периодонта. Однако при кратковременном (импульсном) воздействии лазерного луча нагревается только тот участок тканей, которые непосредственно поглощают его энергию. Этого достаточно для возникновения терапевтического «микровзрыва», а более глубокие и чувствительные ткани вроде пульпы просто не успевают сильно нагреться. Кроме того, лазер не контактирует с зубом, челюстью и дёснами механически, не вызывает вибрацию, которая может раздражать нервные окончания. Благодаря этому пациент не испытывает болезненных ощущений, аналогичных тем, которые возникают при непосредственных механических манипуляциях, таких, как сверление бормашиной, кюретаж, полировка и т. д. Особенно это полезно при работе с детьми и пациентами, которым противопоказана анестезия. Также отсутствие непосредственного физического контакта инструмента и тканей исключает вероятность повторного инфицирования. Возможна некоторая болезненность при работе с лазером постоянного действия, используемым в качестве скальпеля на мягких тканях. В этом случае используется местная анестезия (например, при пластике уздечек языка и губ).
Точное воздействие. Зона непосредственного воздействия лазера на ткани чётко ограничена световым пятном луча. Близлежащие ткани нагреваются не более чем на 2 ᵒС, при коротком импульсном воздействии этого нагревания вообще может не быть. Поэтому травматизация и связанные с ней болезненность, отёчность здоровых тканей при лазерных процедурах минимальны. Напротив, если мы применяем антибиотики, то они уничтожают не только (а с учётом антибиотикорезистентности — и не столько) патогенные микроорганизмы, но и нормальную микрофлору ЖКТ.
Отсутствуют кровотечения. При рассечении лазерным лучом мягких тканей, насыщенных кровеносными сосудами, края раны мгновенно коагулируются и запечатываются, останавливая кровотечение. Кроме того, лазерное излучение оказывает на ткани комплексное биостимулирующее действие, запуская механизм регенерации и пролиферации клеток, реминерализации зубной эмали. За счёт минимальных повреждений образуется сравнительно небольшой эластичный рубец, практически полностью отсутствуют отёк и гиперемия. В среднем восстановление тканей после лазерной процедуры происходит быстрее, чем при механическом контактном вмешательстве.
Уменьшаются десневые карманы. Лазерный луч как бы запечатывает их, а это одна из главных задач пародонтолога — очистить карман и уменьшить его. То есть в это пространство меньше забиваются пища и инфекции, его легче очищать во время каждодневной гигиены полости рта. В одном исследовании гистологический анализ образца слизистой оболочки десны пациентов с хроническим гингивитом и пародонтитом, взятых до и через семь дней после лазерного лечения, показал отсутствие воспалительной инфильтрации и уменьшение гранулематозной ткани. Соответственно меньше вероятности, что пародонтит пойдёт дальше. И всё это — без болезненных хирургических иссечений.
Пародонтальная карта, демонстрирующая замеры глубины зубодесневых карманов сразу после процедуры вмешательства, через восемь недель и спустя пять месяцев. Фото из книги «Фундаментальные основы и клиническая практика ЛАЗЕРЫ В СТОМАТОЛОГИИ», Robert A. Convissar, New York, второе издание, 2020. Глава 3, стр. 40–80).
Можно использовать в детской стоматологии. Отсутствие непосредственного физического контакта, вибраций и связанных с ними неприятных и болезненных ощущений, шума, неприятного запаха и других спутников традиционных способов лечения зубов и дёсен делает лазер очень удобным в терапии заболеваний ротовой полости у детей. Например, им можно бескровно, без скальпеля и накладывания швов, проводить пластику уздечек десны. Просто сделать небольшую анестезию и иссечь лазерным лучом уздечку — он сразу остановит кровоточивость. Это даже в какой-то степени интересно самому ребёнку. Перед процедурой мы ему выдаём очки, показываем этот красивый красный луч. Потом быстро подрезаем всё что нужно, пошёл небольшой дымок, но это совсем небольно. Ни швов, которые нужно накладывать и потом снимать, ни подтеканий или кровотечений — ничего из того, что было раньше, после лазера нет.
Противопоказания
Есть несколько ограничений, при которых мы либо применяем лазер с осторожностью, либо используем другие методы профилактики и лечения заболеваний ротовой полости.
Беременность. Здесь не столько абсолютное противопоказание, сколько перестраховка с нашей стороны. Беременность — это всё же особое состояние женского организма, в котором он активнее реагирует на любые раздражители. Например, ту же ультразвуковую чистку мы тоже не проводим, хотя к ней противопоказаний нет. Но ультразвук — это вибрации, которые могут вызвать у пациентки слишком острую реакцию. Поэтому работаем только инструментами, снимаем сначала сам камень, потом санируем от бактериальной плёнки. У беременных вообще всё по-особенному протекает из-за высокой гормональной активности. Бывает даже такое состояние, как «гормональный гингивит», то есть воспаление и кровоточивость дёсен без инфекционной компоненты. В таких случаях мы либо корректируем гигиену и уход, либо, если есть какая-то серьёзная инфекция в ротовой полости, оказываем только ту помощь, которая точно никак не отразится на организме. А лазер, как и, допустим, рентген, всё же в некоторой степени влияет на физиологию. Поэтому лазерную терапию беременным мы не проводим от греха подальше. Только после родов.
Онкология. Это уже однозначное противопоказание, лазерные процедуры отменяющее. Дело — в биостимулирующем эффекте, который лазер оказывает на биологические ткани, а к ним относится и опухоль. Проще говоря, такая процедура может спровоцировать рост или дальнейшее озлокачествление опухолевых клеток (при предраковых состояниях). Поэтому при злокачественных или доброкачественных, но склонных к прогрессированию новообразованиях лазерная очистка или лечение не назначаются.
Сахарный диабет в стадии декомпенсации. Сам диабет не относится к абсолютным противопоказаниям к лазерным процедурам с тем условием, если он компенсирован, глюкоза в крови поддерживается на целевом уровне, отсутствуют полинейропатии. Однако тяжёлая форма этого заболевания, когда сахар не контролируется, — уже основа для отказа в применении лазера. Дело в том, что высокие концентрации глюкозы нарушают процессы регенерации мелких сосудов, из-за чего любое вмешательство может привести к кровотечениям и вторичному инфицированию.
Патологии щитовидной железы. Здесь проблема заключается в близком расположении щитовидки к полости рта. Из-за этого лазер, особенно высокоинтенсивный, может повлиять на её работу. Пациентам с патологиями щитовидной железы (например, тиреотоксикозом) даже на пляже загорать настоятельно не рекомендуется по той же самой причине подверженности этого органа световому излучению.
Инфекции в стадии обострения. Мы также не используем лазер для лечения пациентов с различными обострёнными инфекционными патологиями, например, активным туберкулёзом.
Сюда же, к противопоказаниям, можно отнести сердечно-сосудистые заболевания в стадии обострения, индивидуальную непереносимость воздействия лазерного излучения, нарушение свёртываемости крови, фотодерматозы, почечную и печёночную недостаточность, патологии нервной системы.
Почему мы выбрали диодный лазер?
Конкретно в нашей клинике мы используем диодный лазер Doctor Smile с изменяемой длиной волны от 800 до 1 060 нанометров. Главное его преимущество — универсальность. У него есть несколько режимов, которые позволяют проводить широкий спектр профилактических, терапевтических и хирургических процедур:
- Endo — для зачистки и стерилизации корневых каналов и их дельтавидных ответвлений при лечении пульпита, периодонтита, воспалений нерва.
- Perio — для стерилизации пародонтального кармана, вскрытия гнойников, удаления бактериального налёта.
- Surgery — для иссечения воспалительной грануляционной или фиброзной ткани десны, резекции дёсенной ткани для операции на челюстной кости, пластики десны и т. д.
- Therapy — для лечения афтозного и герпетического стоматита.
- Whitening — специальный режим для отбеливания зубной эмали с помощью кислородсодержащего геля.
Диодный лазер Doctor Smile позволяет мне проводить все процедуры, предусмотренные моей практикой в «Белой радуге», начиная с терапии дёсен и заканчивая отбеливанием зубов. И мне не нужно запоминать все эти длины волн, потому что у него в настройках уже есть режимы под конкретный тип лечения.
Порядок лечения лазером
Расскажу непосредственно о пародонтологическом приёме, потому что у ортодонтов, терапевтов, хирургов могут быть свои особенности лечения. Как правило, пациенты ко мне попадают с кровоточивостью, отёком, припухлостью дёсен, неприятным запахом изо рта. Кстати, в период ковидной пандемии их количество очень увеличилось, потому что ношение маски многим показало «свежесть» их собственного дыхания.
Так вот, приходит ко мне пациент с жалобой. Мы проводим стандартный осмотр с фотопротоколом. Как правило, у пациентов с жалобами на дискомфорт в дёснах (боль, кровоточивость, неприятный запах изо рта) присутствует большое количество отложений: это и твёрдый зубной камень, и мягкий налёт в виде, простите, «овсяной кашицы». Цвет может быть жёлтым, зелёным, чёрным, белым — каким угодно. Посмотрели, сфотографировали, установили первичный объём инфекции.
Далее идём с пациентом в рентгенологический кабинет: мне нужно посмотреть, затронута ли всем этим великолепием кость. Когда во рту скапливается много твёрдого камня, при отсутствии должного ухода этот налёт может уходить в поддесневое пространство. То есть инфекция уже может затронуть внутренние ткани пародонта — связки и кость. При этом сама десна отекает, кровоточит, краснеет и, естественно, болит.
Если с костью всё ОК, она не затронута инфекцией, то я работаю до десны. Счищаю твёрдый зубной камень, удаляю бактериальную инфекцию. Параллельно провожу индикацию зубного налёта, показываю пациенту, какие зоны он плохо чистит, подбираем ему индивидуально пасту, щётку, зубную нить, ирригатор, межзубные ёршики и прочие средства гигиены, чтобы в будущем не доводить до такого состояния.
А дальше мы приступаем непосредственно к лечению:
- Сначала я механически удаляю твёрдые отложения, полирую, обрабатываю антисептиком.
- Потом устанавливаю на лазере режим для лечения воспаления дёсен и просвечиваю каждый зуб по зубодесневой борозде.
Через неделю пациент приходит на повторный осмотр, и всё хорошо. Но тут многое зависит от него самого — насколько точно он соблюдает мои рекомендации по гигиене. Потому что, по-хорошему, уделять ей внимание нужно примерно 10 минут в день. Не все это выдерживают. Но если пациент замотивирован, то проблем не возникает.
Второй сценарий — если зубной налёт и инфекция проникли глубоко в десневой карман и затронули челюсть. В этом случае наблюдается резорбция (разрушение) кости с воспалением (пародонтитом), что со временем приводит к оголению и выпадению зуба. В этом случае к профессиональной внешней очистке и корректировке гигиены добавляется пародонтологическая чистка. Это когда кюреткой из десневого кармана вычищается камень, чтобы кость и связки не разрушались дальше. И только потом я обрабатываю очищенную зону лазером. И в таком случае процедура проводится несколько раз, чтобы полностью удалить бактериальную инфекцию.
Как чистили зубы до появления стоматологического лазера
Лазеры в стоматологической практике появились примерно 20 лет назад. Конечно, и раньше были эксперименты, но широкое внедрение началось именно в это время. До этого была стандартная практика: сначала механически удаляли налёт, потом проводили антисептическую обработку и назначали антибиотики. В запущенных случаях кюретками проводили глубокую очистку (кюретаж) открытым способом. Это уже хирургия, поэтому пациенты этой довольно неприятной процедуры боялись и, соответственно, реже ходили к врачу. У такого вмешательства было очень негативное последствие — рецессия десны. Соответственно оголившиеся корни влекли за собой целый шлейф других проблем, например, гиперчувствительность, неэстетичность улыбки и т. д.
Поэтому появление лазера сильно упростило жизнь и нам, врачам, и пациентам. Стало ненужным удалять вместе с патологической тканью участок здоровой, процесс стал безболезненным, с минимальным числом побочных явлений. Более того, если регулярно посещать врача, то рецессия десны не достигнет такого уровня, когда зубы будут страшно оголяться и веерообразно выезжать.
Как пациенты реагируют на лазер
В целом, если сейчас объяснить пациенту, как работает лазер, показать его перед процедурой, рассказать о показаниях-противопоказаниях, то он воспринимает лазерные процедуры нормально. Тем более что это небольно и недискомфортно, а побочек практически нет в отличие от той же механической чистки. Зачастую попадаются даже любопытные пациенты, приходят уже довольно начитанные, в теме, просят предоставить какие-то исследования и т. д. Это радует на самом деле.
Единственное, что может отпугнуть пациента, — это стоимость. Лазерная чистка или лечение, конечно, недешёвые. В первую очередь — из-за высокой стоимости самого оборудования.
Например, в «Белой радуге» первичный приём врача-пародонтолога плюс КТ или панорамный снимок в сумме дают 8 300–8 500 рублей. Потом к этому добавляется профессиональная гигиена, то есть удаление наддесневого камня и инфекции: ещё 13 000 рублей. Затем идут кюретаж десневых карманов и антисептическая обработка в четырёх сегментах челюсти — 66 000 рублей. И только затем добавляется лазерная обработка каждого десневого кармана — по 2 200 рублей. Если сравнивать чистку с пластикой уздечки, то рассечь последнюю несильно дешевле (21 000–32 000 рублей). Лазерное удаление одной язвы герпетического или афтического стоматита — 3 300 рублей.
То есть в итоге получается весьма внушительная сумма. Поэтому мы никого не заставляем делать лазер. Но мое мнение, основанное на многолетней практике, таково, что без лазера лечить пародонтит стоит только в случае противопоказаний к излучению. А вот если проводятся пластика уздечек у детей, гингивэктомия при ортодонтическом лечении, стерилизация корневых каналов — да, в таких клинических ситуациях можно выбрать и более доступную альтернативу. Тут ещё важно, как сам пациент воспринимает лазерную чистку: просто как процедуру или как безболезненный, комфортный и эффективный метод лечения. Кому-то эти качества важнее стоимости, другим — нет, всё индивидуально.
