Контроль уровня глюкозы в крови

Пока мы, уложив детей спать, с удовольствием едим пирожки с котятами, запивая крафтовым пивом, а потом галопом бежим за добавкой, наш организм трудится изо всех сил, чтобы никто не двинул кони. Один из процессов, о котором мы не думаем, пока не припрёт – это регуляция уровня сахара в крови..

Часть 1. Уровень сахара в крови.

Нормальным уровнем сахара в крови (СК, для глюкозы в крови — ГК) натощак считается диапазон 3,5-5,5 ммоль/л (в разных источниках по-разному, но в среднем так). Состояние, при котором уровень ГК ниже диапазона, называется гипогликемией, выше – гипергликемией..

В поджелудочной железе (ПЖ) есть скопления бета-клеток, вырабатывающих инсулин, называемые островками Лангерганса. В норме они умницы и вырабатывают инсулина всегда столько, сколько нужно.Если инсулина вырабатывается недостаточно – уровень сахара в крови повышается. Если вырабатывается слишком много – снижается..

Куда инсулин девает сахар? Для простоты принято использовать аналогию, что клеточная мембрана – это замок, а инсулин – ключ, позволяющий глюкозе проникнуть в клетку. Соответственно в норме при наличии достаточного количества инсулина избыток глюкозы из крови поглощается тканями организма, и клетки используют глюкозу как источник энергии для работы и роста..

При определенном уровне сахара в крови его избыток начинает выводиться почками, создавая на них нагрузку и приводя к повреждению почечной ткани. Это так называемый «почечный порог», индивидуальный для каждого человека, но в среднем составляющий 8-8,5 ммоль/л. Запомните эту цифру, чтобы в дальнейшем понимать, что всё, что выше – это уже опасное для здоровья состояние. Фактически безопасным для организма уровнем ГК является достаточно узкий диапазон не более чем в 5 ммоль/л: от 3,5 до 8,5 ммоль/л..

Кратковременно повышенный уровень сахара обычно не ощущается, но при длительном или частом нахождении в состоянии гипергликемии в организме начинают происходить необратимые нарушения в сосудах, нервных структурах, легких, почечной ткани и тд (самые тяжелые осложнения сахарного диабета – почечная недостаточность, диабетическая стопа (отмирание тканей в следствие нарушения кровообращения), ретинопатия, энцефалопатия, фиброз легких)..

Гипергликемия обусловлена не просто большим количеством сахара в организме в целом, а неспособностью клеток поглотить глюкозу. При этом, несмотря на излишек глюкозы в крови и межклеточной жидкости, клетки испытывают углеводное голодание («голод среди изобилия»). Организм, не зная причину нехватки углеводов, начинает процессы переработки жировых запасов для получения энергии с выделением большого количества кетонов, что изменяет PH крови в сторону закисления, оказывает общее токсическое действие и развивается в жизнеугрожающее состояние – кетоацидоз, острое отравление организма, приводящее к кетоацидотической коме с поражением сердечно-сосудистой системы, почек, органов пищеварения, головного мозга, и являющееся наиболее частой причиной смерти при сахарном диабете..

Избыток инсулина или повышенное потребление клетками глюкозы из кровотока приводит к гипогликемии. Она практически всегда ощущается, ухудшается самочувствие, появляется слабость и апатия, возникают нарушения работы ЖКТ (тошнота, рвота, диарея), тремор, резкое снижение когнитивных функций, головокружение, потеря сознания, вплоть до гипогликемической комы, способной привести к нарушениям мозговой деятельности..

Основной источник экзогенного поступления глюкозы в организм — питание. Углеводы есть практически во всех употребляемых в пищу продуктах, буквально кроме воды и мяса. Но кроме непосредственно сожранной карамельки (99 граммов углеводов (ГУ) на 100 гр продукта) глюкоза может поступать в кровь:

• при переваривании белков и жиров, полученных с пищей,
  из печени, запасающей часть глюкозы у себя в виде гликогена и подкидывающей сахар, когда посчитает нужным – при физических нагрузках, голоде, стрессе, после гипогликемии. Эндогенная выработка углеводов составляет в среднем около 6 ГУ в час..

• из печени, запасающей часть глюкозы у себя в виде гликогена и подкидывающей сахар, когда посчитает нужным – при физических нагрузках, голоде, стрессе, после гипогликемии. Эндогенная выработка углеводов составляет в среднем около 6 ГУ в час..

Кроме экзогенного и эндогенного поступления углеводов уровень сахара может повышаться из-за снижения активности инсулина. Таким контринсулярным эффектом обладают многие гормоны, в первую очередь, стероидные гормоны, кортизол, адреналин, соматотропин..

Для поддержания нормального уровня ГК поджелудочная железа вырабатывает инсулин не только непосредственно после еды, но и постоянно в течение всей жизни..

Если уровень глюкозы повышен и не снижается, возможны две основных причины с разным механизмом действия:

• В ПЖ нарушена работа бета-клеток, в результате чего она вырабатывает мало инсулина – это сахарный диабет 1 типа (СД1), нехватка инсулина, «нет ключа». СД1 является генетически обусловленным аутоиммунным заболеванием, которое может запуститься в любом возрасте. При этом иммунитет повреждает бета-клетки, и выработка инсулина значительно снижается или полностью прекращается. Считается, что при предрасположенности к СД1 триггером к его возникновению могут быть, например, острое инфекционное заболевание или стресс, но прямая связь между такими событиями и манифестом прослеживается далеко не всегда. Обычно СД1 диагностируется при возникновении острого состояния – кетоацидотической комы – возникающего после относительно непродолжительного периода крайне высокого уровня глюкозы в крови (30 и более ммоль/л), в течение примерно 1 года с момента начала заболевания. Момент обнаружения называется манифестом СД1..

• ПЖ трудится изо всех сил, вырабатывает огромное количество инсулина, но клетки не реагируют на его наличие – это диабет 2 типа, инсулинорезистентность, «сломан замок». СД2 может годами протекать незаметно для человека, при этом на ранних стадиях возможна нормализация уровня ГК при активном образе жизни и соблюдении диеты.

При СД1 единственные возможные действия — постоянная подача инсулина извне (инъекциями). Инсулинотерапия не является лечением, не устраняет причину заболевания и проводится непрерывно в течение всей жизни без перерывов и выходных. Цель инсулинотерапии – замена эндогенной выработки инсулина для компенсации поступления глюкозы в организм и предотвращения гипергликемии..

При СД2 терапия заключается в снижении инсулинорезистентности (с помощью специальной диеты, физической активности и лекарственных препаратов), выводе излишков глюкозы с мочой, снижении эндогенной выработки глюкозы, или, если эти действия не имеют достаточного эффекта, также в инъекциях инсулина..

Кроме обычного глюкометра контроль уровня сахара в крови может осуществляться с помощью системы непрерывного мониторинга глюкозы. Устройство имеет тонкий усик, устанавливаемый подкожно, и фиксирует уровень глюкозы в межклеточной жидкости каждую минуту. Данные с него могут быть считаны с помощью специального устройства – ридера, мобильного телефона, передаваться непосредственно с датчика или с помощью дополнительного трансмиттера на мобильный телефон или на инсулиновую помпу..

Для наглядности предлагаю взглянуть на графики показаний с датчика НМГ здорового человека (сразу оговорюсь –не у всех здоровых людей график так идет. Могут быть и подъёмы, и спуски) и ребенка с СД1 в удачный и неудачный день. Отметки на графиках означают введение инсулина и приемы пищи (включая уколы на еду и для снижения сахара, а также прием углеводов для предотвращения и купирования гипогликемии). На графике голубая зона – целевой диапазон сахара от 4 до 9,5, желтая – гипергликемия, красная – гипогликемия.

Часть 2. Сколько углеводов поступает с едой и на сколько при этом повышается уровень сахара

Нормой для здорового человека является уровень глюкозы в крови (ГК) натощак до 5-6 ммоль/л и повышение после еды до 7-8 ммоль/л.При нехватке инсулина рост ГК не сдерживается, и может достигать огромных значений. Бытовые глюкометры позволяют зафиксировать уровень ГК примерно до 33 ммоль/л. Если видите на экране глюкометра HI, как на картинке – либо у вас все очень плохо и сахар выше 30, либо вы пытаетесь измерить уровень сахара в кагоре, и глюкометр с вами здоровается..

Количество углеводов в продуктах принято измерять в Хлебных Единицах (ХЕ). 1 ХЕ – это количество углеводов, содержащихся в 1 ломтике белого хлеба, то есть 12 граммов углеводов (ГУ). Часто это значение округляется до 10 для удобства вычисления. Фактически это не фиксированная величина, а мера для подсчета потребленных углеводов и для расчета необходимой дозы инсулина. Например, если принять 1ХЕ=10 ГУ, и пациенту для компенсации этого количества углеводов (то есть для поддержания нормального уровня ГК после их потребления) требуется 1 ЕД инсулина, то ничто не мешает ему принять 1ХЕ =15 ГУ и считать, что на ее компенсацию требуется 1,5 ЕД инсулина.

Понятие ХЕ было введено для упрощения подсчета углеводов в еде без весов. 1 кусочек хлеба = 1ХЕ, 1 яблоко = 1 ХЕ, 1 стакан молока = 1 ХЕ, 1 столовая ложка вареной гречки = 0,5 ХЕ и так далее. Но яблоко может быть разного размера, хлеб разной толщины, горка в ложке разной высоты, соответственно такой расчет может приводить к значительным погрешностям..

Поэтому более эффективным и правильным является подсчет углеводов по таблицам БЖУ продуктов со взвешиванием каждого продукта на весах. Тогда, например, выясняется, что в небольшом яблоке может быть 10 ГУ, а в крупном – все 25. Ради интереса попробуйте определить вес яблока, банана, картофелины и какого-нибудь чебурека на глаз, а потом проверьте, на сколько вы ошиблись..

Считается, что у взрослого человека с СД1 1ХЕ в среднем повышает сахар в среднем на 2-3 ммоль/л. Однако у многих, особенно у детей, чувствительность к углеводам может быть значительно выше. У маленьких детей 1ГУ может поднимать сахар на 1-1,5 ммоль/л, то есть 1ХЕ вызовет подъем на 10-15 ммоль/л..

Кроме самого факта подъема уровня ГК важна его скорость. Тут будет несколько нарисованных от руки графиков, потому что найти адекватные красивые не удалось. Обычно для демонстрации гликемического индекса (ГИ) используются графики, где линии резко или плавно поднимаются и снижаются. На самом деле они показывают какое-то странное состояние, похожее на нарушение толерантности к глюкозе или что-то подобное, когда сахар сначала поднимается из-за нехватки инсулина, но потом все-таки снижается до первоначального состояния, то есть инсулин все-таки откуда-то берется.

Так что вам придется смириться и смотреть на мои каракули. Я предлагаю другой вариант визуализации. На следующем графике ось Y это уровень ГК, ось X – время в часах. Точка пересечения осей – это стартовый уровень сахара в нулевой момент времени.Предположим, человек с СД1 съедает разные продукты в количестве, соответствующему одинаковому количеству углеводов, например на 1 ХЕ: 10 гр глюкозы, 20 гр белого хлеба, 50 гр вареного картофеля или 40 гр макарон из твердых сортов пшеницы..

В верхней части графика изображено, как примерно будет изменяться уровень ГК при употреблении этих продуктов при СД1 без введения инсулина. Так как количество углеводов в каждой порции одинаковое, считаем, что сахар поднимется примерно до одного уровня. Разной будет только скорость подъема – это и есть гликемический индекс продукта. Кроме ГИ продукта на скорость подъема ГК влияют, например, и жирность, и температура пищи, и индивидуальные особенности пищеварения..

Нормой потребления для взрослого человека является 200-250 гр углеводов в день. Если поделить на три основных приема пищи и пару перекусов, то получим по 30-60 ГУ (3-6 ХЕ) за прием пищи.

Очевидно, что при СД1 прием пищи без инсулина сразу приводит к значительному повышению уровня глюкозы в крови со всеми вытекающими из этого последствиями.

Часть 3. Сколько вырабатывается инсулина и на сколько он снижает уровень сахара

Количество инсулина принято измерять в Единицах (Ед). Организм здорового человека вырабатывает в норме около 200-300 ЕД инсулина в сутки – в виде фоновой выработки и разовых выбросов на еду и прочие чудеса организма. (Тут диабетики передают привет знакомым, которые говорят – «о боже, тебя ПОСАДИЛИ на инсулин!» Ребятушки, мы все плотно сидим на этом веществе. И слезать с него крайне не рекомендуется.)

Сначала разберемся с едой..

Количество инсулина, необходимое для компенсации 1ХЕ, называется «углеводным коэффициентом» (УК).Считается, что у взрослого человека с СД1 на 1 ХЕ требуется в среднем 1-2 ЕД инсулина. То есть на прием пищи в 6 ХЕ потребуется 6-12 ЕД. Но эта цифра настолько условна, что даже средняя по больнице температура – более точный показатель..

Например, в начале заболевания или у маленьких детей УК может быть, например, 0,1 – то есть на 1 ХЕ требуется всего 0,1 ед инсулина. Казалось бы, ерунда – но помним, что у того же ребенка эта же 1 ХЕ может повысить сахар на 10 ммоль/л..

Углеводный коэффициент тесно связан с еще одним важным показателем – фактором чувствительности к инсулину (ФЧИ) – то есть на сколько ммоль/л снизится уровень ГК при введении 1 единицы инсулина. У взрослых это в среднем 2 ммоль/л, а у детей может быть и 10, и 15 ммоль/л..

Кстати, стандартные устройства ввода инсулина – одноразовые инсулиновые ручки – выпускаются с шагом дозы 1ЕД. Более маленькие дозы могут быть введены с помощью многоразовых инсулиновых ручек с шагом 0,5 или 0,1 (запатентованная в Питере ручка Хомченко позволяет вводить дозы с точностью 1/150 ЕД), инсулиновых шприцов или с помощью инсулиновой помпы (шаг 0,1 или 0,05 ЕД). Из этих вариантов инсулиновый шприц является наименее точным и наиболее болезненным в использовании устройством, тк имеет погрешности нанесения шкалы, доза оценивается по шкале визуально, а игла значительно длиннее и толще сменных одноразовых игл, используемых для инсулиновых ручек..

Обычно инсулин вводится перед едой в количестве, соответствующем планируемому поступлению углеводов с пищей с учетом углеводного коэффициента на данное время суток, уровня ГК перед едой, планируемой физической нагрузки, гликемического индекса еды, а также количества содержащихся в запланированной еде белков и жиров.Такой инсулин называется болюсным, и действует в организме приблизительно от 2 до 5 часов (современные короткие и ультракороткие инсулины), то есть в течение процесса переваривания пищи..

На этом графике под осью Х показано, как приблизительно будет снижаться ГК при уколе ультракороткого инсулина без поступления углеводов..

А на этом рисунке показано, как будет вести себя ГК если на все те же 4 разных продукта уколоть одну и ту же дозу одного и того же инсулина. Видно, как для продуктов с разным ГИ профиль их усвоения совпадает или не совпадает с профилем активности инсулина, приводя либо к резким скачкам уровня ГК, либо к гипо – или гипергликемии в течение действия инсулина..

Для компенсации эндогенного поступления глюкозы в кровоток поджелудочная железа обеспечивает постоянную фоновую подачу инсулина. Очевидно, что при использовании обычных инсулиновых ручек воспроизвести этот процесс невозможно. Для его имитации используется так называемый продленный, или базальный инсулин, действующий в организме от 12 до 72 часов. Грузить принципами расчета дозы базального инсулина я вас не буду (скажите спасибо), потому что это сугубо практическая задача. В среднем считается, что она должна быть около 40% от общей суточной дозы инсулина, но она не в курсе, кому и что должна, и фактически бывает вообще любой, от 0 до 100%.

Инсулиновая помпа по принципу действия больше похожа на работу поджелудочной железы, потому что в ней используется только ультракороткий инсулин, который подается постоянными микродозами для компенсации эндогенной глюкозы и отдельно вручную в необходимом количестве на прием пищи..

Казалось бы, разложи всю свою еду на составляющие, взвесь, посчитай, углеводы, уколи нужную дозу инсулина – и будет тебе счастье, сахар будет в норме. Но не все так просто.

Часть 4. Но есть нюанс…

Уровень сахара в крови и потребность в инсулине зависят от огромного количества факторов. Например:

• физическая активность (ходьба, бег, плавание и т.д.) усиливает потребление мышечной тканью глюкозы, при этом требуя меньшего количества инсулина. Соответственно, если ввести обычную дозу инсулина на еду, а потом пойти прогуляться – можно получить значительное снижение уровня ГК. С другой стороны, умеренные физические нагрузки в целом улучшают качество компенсации;.

• силовые нагрузки, напротив, могут приводить к резкому росту уровня ГК;.

• при употреблении алкоголя в организм сначала поступает большое количество углеводов (в литре пива – 35 ГУ, в двух бокалах красного полусладкого – 15 ГУ), после чего печень, получившая дополнительную нагрузку в виде алкоголя, может снизить или прекратить подачу гликогена, что приведет к отсутствию эндогенного фактора поступления глюкозы, и, соответственно, гипогликемии. Кстати, гипогликемия после алкоголя возможна и у здорового человека, особенно при употреблении натощак. Так что не забывайте про закусь;.

• из-за изменений гормонального фона у женщин потребность в инсулине может значительно изменяться в течение менструального цикла, что может приводить к стойким гипо– или гипергликемиям. Прогестерон, вырабатывающийся в лютеиновой фазе менструального цикла (после овуляции), обладает контринсулярным действием, поэтому по мере нарастания его концентрации до начала менструации эффективность инсулинотерапии снижается, и требуется значительное увеличение дозы. При начале менструации уровень прогестерона резко падает, что на фоне увеличенных доз инсулина может приводить к гипогликемиям;.

• гестационный диабет (диабет беременных) связан с высоким уровнем стероидных гормонов, оказывающих контринсулярное действие в течение всей беременности. При этом повышенный уровень ГК у матери негативно сказывается на развитии плода: создает дополнительную нагрузку на поджелудочную железу плода, которая пытается компенсировать гипергликемию выработкой большего количества инсулина, повышает риск гипертонии и преэклампсии у матери, способствует более быстрому набору веса плода (макросомии), что повышает вероятность преждевременных родов, осложняет процесс родоразрешения и приводит к необходимости проведения кесарева сечения, повышает риск сердечно-сосудистых и нервных патологий плода, увеличивает риск респираторного дистресс-синдрома у новорожденного (состояния, затрудняющего дыхание) и в целом увеличивает частоту осложнений при беременности и родах.

• суточные колебания гормонального фона. Выработка контринсулярных гормонов ночью, например, гормон роста у детей, вызывает резкий рост уровня сахара при засыпании, ночью или ранним утром. Чаще всего такой рост наблюдается в ранние утренние часы, примерно с 04 до 08 часов, и называется «феномен утренней зари». При нем уровень сахара может быстро, в течение получаса-часа подняться на 5-10 или более ммоль/л;.

• инфекции, воспалительные заболевания, повышение температуры тела обычно вызывают стабильную гипергликемию в течение всей острой фазы заболевания;.

• инфекции, воспалительные заболевания, повышение температуры тела обычно вызывают стабильную гипергликемию в течение всей острой фазы заболевания;.

• так называемый период «медового месяца» непосредственно после манифеста СД1 – это период, когда при поддержке инсулинотерапии оставшиеся в живых бета-клетки еще способны вырабатывать какое-то количество инсулина, вплоть до полного временного прекращения инсулинотерапии;.

• стресс и сильные эмоции приводят к резкому росту сахара из-за контринсулярного действия адреналина. При этом не важно, положительные эмоции испытываются или отрицательные;.

• магнитные бури, смена погоды, фазы луны, ретроградный меркурий, дождь, смена атмосферного давления также могут приводить к изменению потребности организма в инсулине и, следовательно, несоответствию дозы инсулина потребности, приводя к гипо– или гипергликемиям..

Цель компенсации сахарного диабета заключается в непрерывном изменении и подборе доз базального и болюсного инсулина с учетом всех перечисленных факторов для поддержания уровня сахара в крови в нормальном (целевом) диапазоне..

Часть 5. Как это возможно?

Сразу скажу – обычно это очень сложно. Процесс называется самоконтролем и вся ответственность лежит исключительно на пациенте (или его родителях, если это ребенок).

Клинические рекомендации предполагают измерение уровня ГК 4-6 раз в сутки. Современный метод контроля уровня ГК – это установка датчика непрерывного мониторинга глюкозы.

Вернемся к графикам, которые я показывала в первой заметке.

На графиках показаны данные мониторинга глюкозы здорового человека и ребенка с СД1 в удачный и неудачный день. Отметки на графиках означают введение инсулина и приемы пищи (включая уколы на еду и для снижения сахара, а также прием углеводов для предотвращения и купирования гипогликемии). Голубая зона – целевой диапазон сахара от 4 до 9,5, желтая – гипергликемия, красная – гипогликемия.На 2 и 3 графике хорошо видно, как резко может меняться потребность в инсулине буквально за несколько дней. На гр. 2 (26 апр) в течение суток было съедено 195 ГУ и уколото 12 ЕД, на гр. 2 (29 апр) съедено 215 ГУ и уколото 23,1 ЕД. То есть за 4 дня потребность в инсулине выросла почти в 2 раза (доза базального также была увеличена).

Очевидно, что 4-6 измерений недостаточно для качественной компенсации. Жизнь пациента с СД1 – это непрерывный, круглосуточный контроль сахара в попытках заменить неработающую поджелудочную железу..

Часть 6. Как избежать?

Профилактикой СД2 является здоровый образ жизни, правильное питание, физическая активность, контроль веса..

Профилактики СД1 не существует. Наибольшее, что можно сделать – это регулярно контролировать уровень ГК для выявления его на ранних стадиях.

Симптомами начала СД1 являются:.

• сухость во рту и усиленная жажда

• частое мочеиспускание, в том числе ночью

• резкое снижение веса

• слабость, вялость, снижение работоспособности

• плохое заживление повреждений кожи, потливость, воспалительные и грибковые заболевания наружных мочевыводящих путей (из-за повышенного уровня глюкозы в моче)

При долговременном высоком уровне ГК и повышении уровня кетоновых тел и в крови (кетоза и в дальнейшем кетоацидоза) добавляются следующие симптомы:.

• тошнота, рвот.

• боли в животе

• запах ацетона изо рта

• головокружение

• потеря сознания

Чаще всего сахарный диабет 1 типа диагностируется при поступлении в стационар в тяжелом кетоацидозе в состоянии комы..

Раннее выявление гипергликемии позволяет снизить тяжесть заболевания и его осложнений, а при СД1 еще и дает больше времени на адаптацию и изучение принципов инсулинотерапии, пока поджелудочная железа сохраняет остаточную секрецию инсулина..

Так что, котаны, купите домой глюкометр, предлагайте по фану померить сахар друзьям на тусовках, главное, не забывайте менять ланцеты в прокалывателе.

Автор: Карина Соловьева

Оригинал

 

Источник