Коффердам или изолирующий платок — одна из причин, почему современные пломбы служат лет так на 10 дольше
Проблема плохих пломб в том, что очень часто визуально они выглядят как хорошие.
Особенно, если пломба свежая. Самостоятельно понять, что под ней идёт размеренная личная жизнь микроорганизмов, довольно сложно. Хорошая пломба мешает образованию кариеса и любому другому разрушению зуба.
Плохая пломба:
- Положенная на недочищенный кариес.
- Та, что выступает за границы зуба и мешает прочищать зуб и межзубное пространство. Там застревает пища и начинает гнить, портятся дёсна, образовывается кариес.
- Если в процессе установки на неё попала вода или микроорганизмы (материалы почти всех современных пломб этого не терпят). В итоге история та же: в микротрещины забивается пища, бактерии размножаются — привет, новый кариес.
- Та, которую поставили в слишком большую полость. Полимеризационная усадка, которую мы можем компенсировать в полостях небольших размеров, здесь приводит к краевым отрывам, либо создаёт предпосылки для отлома частей зуба.
Выступающую пломбу и мы, и пациенты можем увидеть. Остальные две — нет, пока пациент не придёт с болью. Всё остальное уже про эстетику, а не про безопасность.
Ниже я покажу конкретные случаи.
Первый критерий, по которому определяется, плохая пломба или нет, — это то, как она прилегает к тканям зуба. Если между поверхностью пломбы и стенками зуба есть зазор, это говорит о том, что с краевой герметизацией не всё хорошо.
Пример плохой пломбы. Между зубом и пломбой может забиваться еда и провоцировать вторичный кариес.
Чаще всего она бывает из-за того, что у зубов неровный рельеф. И это приводит к неравномерному нанесению адгезива. Плюс композиционные материалы дают усадку, и это надо учитывать при работе с ними.
Здесь тоже не всё в порядке. Между зубами есть нависающий край, из-за чего еда застревает между зубами и прямо под пломбой.
После лечения стало выглядеть так
Определить есть ли нависающий край у пломбы можно и дома. Для этого достаточно пройтись зубной нитью между зубами. Если нить рвётся или цепляется — скорее всего, там есть нависающий край и соответственно кариес. Кроме того, если после приёма пищи в межзубном промежутке задерживаются фрагменты пищи, это тоже ненормально.
Ещё один критерий, по которому понятно, что с пломбой что-то не так, — затемнения в области зуба. Обычно мы можем увидеть их с помощью микроскопов или бинокулярных луп. Их особенность в том, что они дают мощный свет.
Грубо говоря, этот свет просвечивает ткани зуба, и если под пломбой есть кариес, он будет иметь коричнево-чёрный оттенок. Обычно это говорит о том, что пломба имеет плохое краевое прилегание и под ней идёт кариозный процесс.
Когда зуб реагирует на кислое, горячее или холодное — это тоже повод для визита к врачу. К сожалению, взрослые люди к этому критерию относятся без должного внимания. И приходят, только когда начинает очень сильно болеть. И тут уже не всегда можно обойтись без лечения каналов.
Почему пломбы становятся плохими
Во-первых, это банальный износ пломбы. В среднем пломбы стоят 5, максимум 10 лет. Обычно, если пломба стоит дольше, она требует замены по умолчанию. Потому что чем дольше она стоит, тем больше становится шероховатой. И на ней скапливается в разы больше налёта и микроорганизмов, которым есть за что зацепиться. Это может вызвать вторичный кариес.
Во-вторых, постановка пломбы не по показаниям.
Полость — пломба
В стоматологии есть такое понятие «индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба». Это соотношение размеров площади «полость—пломба» к жевательной поверхности зуба. В зависимости от этого параметра выбирается дальнейший сценарий лечения: достаточно только пломбы или понадобится вкладка или коронка. Чтобы определить, что к чему, делается снимок зуба на любую камеру и переносится на компьютер. Вся площадь зубной окклюзии при этом берётся за 1.
В итоге, если ИРОПЗ больше 0,4 — нужна вкладка. Если больше 0,6 — искусственная коронка, свыше 0,8 — штифт + коронка.
Так что, если у зуба более 50–60% поверхности разрушено, восстановить пломбами его просто нельзя. Потому что у нас есть не только вертикальная нагрузка, но и горизонтальная. Именно этот вектор и отламывает тонкие стенки, если стоматолог ставит пломбу при большом объёме разрушений. И нет, налепить туда штифтов нельзя по нормальным протоколам. Если коронка, значит коронка. В противном случае стенка зуба может внезапно отвалиться, и всё закончится лотком с остатками зуба в кабинете хирурга.
Что касается рельефа. Иногда в головах людей есть мнение, что рельеф пломбы влияет на то, хороша она или нет. Если рельефа нет совсем, пломба ровная как стол — это плохо. Изначально смысл анатомического рельефа в том, что благодаря бугоркам и впадинам, так называемым фиссурам, зубы выполняют свою основную функцию — перетирают и измельчают пищу. Это происходит за счёт окклюзии, то есть позиции одиночного зуба и его соотношения со смежным и зубом-антагонистом.
В норме площадь окклюзионных контактов всего лишь несколько квадратных миллиметров. Если сделать пломбы криво, то площадь этих контактов растёт. И, вместо того чтобы жевать, мы будем перетирать плоскими поверхностями пищу, как антилопы траву. Это тяжело и приводит к перегрузке сустава и мышц.
Поэтому, если вам сделали просто базовый рельеф, а не рельеф как на картинке из журнала с вторичными, третичными фиссурами, причин для паники нет.
На самом деле ювелирное моделирование пломбы с глубокими фиссурами и слоями имеет большее значение для врача. Чаще, чтобы пилить люкс-контент в своём инстаграме. По факту, если пломба сделана в коффердаме с соблюдением всех протоколов, но без суперрельефа, ничего критичного в этом нет.
Анатомический рельеф нижнего седьмого зуба в процессе моделирования
В-третьих, несоблюдение гигиены. Это просто мина замедленного действия. Когда пациенты забивают на профилактические чистки, игнорируют зубную нить и просто с отвлечённым видом водят щёткой по зубам, со временем в области границы пломбы и зуба образуются камни и налёт. Это идеальные ингредиенты для вторичного кариеса.
Технология установки пломбы
Когда к нам приходит пациент с кариесом, первое, что мы делаем, определяем класс разрушения. В зависимости от кариозного поражения их может быть 6. От этого строится дальнейшее лечение.
а) Кариозные полости в области естественных фиссур моляров и премоляров, в слепых ямках резцов и моляров; б) на контактных поверхностях моляров и премоляров. в) на контактных поверхностях резцов и клыков без нарушения режущего края коронки и угла; г) там же, с нарушением режущего края коронки и угла; д) в пришеечной области всех групп зубов. 6 класс добавили недавно — кариес на режущих краях клыков и резцов, а также на буграх коренных зубов. Источник.
Потому что, как я уже говорил, не всегда можно восстановить зуб только пломбой. Итак, мы убираем с зуба весь кариес. На этом этапе важно правильно подобрать инструмент. Потому что твёрдую эмаль препарируют скоростным алмазным бором на скорости в 300К оборотов в минуту. А вот мягкий дентин — на небольших оборотах и твердосплавными борами. Так нужно делать из-за того, что алмазы мгновенно забьются мягкими тканями.
Алмазные боры. Часто используются для иссечения контактной стенки препарирования зуба под коронку.
Твердосплавные боры. Хорошо режут эмаль, дентин, идут в ход при шлифовке амальгамы.
Чтобы убедиться в том, что инфицированной полости не осталось, обычно используются кариес-детекторы. Грубо говоря, это такая жидкость с ярко-красным оттенком. В качестве красителя там чаще фуксин. Иногда это может быть раствор метилена синего. Неважно. Принцип действия у обоих веществ одинаковый. При нанесении на зубы они окрашивают участки, поражённые кариесом.
Вот так это выглядит в жизни. Кариозная полость окрасилась.
На этом моменте очень часто косячат начинающие врачи, боятся дойти до нерва, убирают кариес не до конца и ставят пломбу. И человеку потом бывает больно надкусывать.
Кроме кариес-маркеров также часто используется зонд. Это такая штука с изогнутым краем на конце.
Угловой зонд
Врач проводит им по дентину. Если он кариозный, то мягкий и как бы отходит от зуба. Всё это нужно убирать. Если же дентин как бы издаёт скрип и при этом ничего от него не отходит, значит всё хорошо. Можно ставить пломбу.
И тут очень важно сказать про изоляцию и коффердам. Упрощённо, коффердам — это такой платок, который изолирует зуб от слюны и любой другой жидкости. Это создаёт условия для надежной приклейки пломб и обеспечивает их длительный герметизм. Среди его достоинств то, что пациенту ничего не летит в рот. Ни остатки пломбы, ни дентинные опилки. Применение коффердама защищает ткани полости рта от контакта с нашими инструментами и препаратами. Плюс коффердам помогает пациенту дольше по времени держать рот открытым. Чтобы добраться до жевательных зубов, нужно достаточно широко открывать полость рта. Зачастую многие пациенты без коффердама этого сделать просто не могут.
Почему важна изоляция
Вы мне возразите: «Товарищ доктор, как так-то? Раньше ставили пломбы, и всё было хорошо. Без всяких коффердамов, стояли лет 10 или больше». И я с вами соглашусь.
В принципе и сейчас очень много где в клиниках, не только в регионах, но и в Москве, ставят пломбы без него. И тут самое время поговорить про состав пломбировочных материалов. В большинстве своём все материалы, которыми мы пломбируем сегодня, — композитные и гидрофобные. То есть они боятся любой жидкости: слюны, крови, воды и т.п. Допустим, мы моделируем пломбу и туда попадает слюна. Всё. Можно переделывать. По сути, это уже некачественная пломба и долго она не прослужит, максимум до гарантии, которая законодательством до года установлена. Но это вовсе не значит, что как только на них капнула капля, у них начинается реакция как у вампиров на святую воду. С пломбировочными материалами ничего не происходит. Внешне они продолжают сохранять свою структуру, но больше не могут качественно приклеиваться к зубу. Просто нарушается химическая связь.
Заранее извиняюсь за эту новость. Но если, допустим, вы вчера сделали одну пломбу с изоляцией, а вторую без и придёте ко мне, внешне я не смогу их отличить. Но, по факту, изнутри она будет держаться плохо, обеспечивая микроорганизмам простор для вторичного кариеса.
Так вот.
Композитные материалы — это, по сути, специальная пластмасса, которой мы непосредственно в полости рта моделируем зубы. С её помощью мы можем создать красивый эстетический вид. Потому что оттенок композитных пломб может быть подобран в цвет собственных зубов. Особенно это важно, когда речь идёт о пломбировании передних зубов.
Также они хорошо склеиваются со структурой зуба, обеспечивая дополнительную поддержку. И вот ещё что важно. По сравнению, скажем, с амальгамными пломбами, иногда требуется удалить меньше тканей зуба при лечении кариеса и подготовке к пломбированию. Ну и их универсальность, кроме пломбировочного материала при кариесе, композитные пломбы можно использовать для восстановления сколов, сломанных зубов. Звучит слегка как выдержки из пресс-релиза. Так что самое время сказать, что минус этих материалов в том, что они дорогие и им нужна изоляция.
После того как мы проделали эти манипуляции, можно ставить пломбу. Чтобы пломбировочный материал приклеился к зубу, для начала его обрабатывают ортофосфорной кислотой. Это специальный гель, который создаёт шероховатую структуру на эмали. После чего увлажняют дентин праймером. И обрабатывают зуб адгезивом, который обеспечивает склеивание пломбы и зуба.
Чтобы не получилось так, что один кариес вылечили, вторичному поспособствовали, нужно создать фальц — скос эмали. В чем смысл? Как правило, эмалевые призмы у входного отверстия кариозной полости становятся хрупкими и легко откалываются. Получается такая неровная зубчатая поверхность края полости. Эмалевые призмы под влиянием жевательных усилий неизбежно травмируются и скалываются по всей границе прилегания пломбы к краю полости. Таким образом создавая рай для зубного налёта и бактерий. Чтобы такого не произошло, край кариозной полости скашивают под углом примерно 45 градусов. Так площадь контакта с эмалью будет больше.
Это нужно для плавного перехода и хорошего краевого прилегания.
А микроскопы зачем?
Вообще оптическое увеличение позволяет выявить проблему в самом зачатке. Различные механические повреждения зуба вроде трещин, сколов могут быть настолько маленькими, что человеческий глаз просто не в состоянии их заметить. Микроскопы и бинокуляры позволяют получить точную картину состояния полости рта и зубов и ускорить диагностику.
Бинокуляры обычно используют при поверхностных осмотрах, а когда такого увеличения оказывается недостаточно, в ход идёт микроскоп. У него приближение гораздо больше. Кроме того, есть процедуры, которые требуют максимальной точности. К примеру, когда речь идёт про лечение каналов или препарирование зуба под коронку. Также под микроскопом мы можем увидеть прилегание пломбы к зубу. Но обычно увеличение доступно в клиниках сегмента выше среднего.
Сколько по времени
Обычно на лечение одного зуба, в зависимости от сложности доступа, у нас уходит от 45 минут до часа. Если это, скажем, какой-нибудь премоляр (четвёртый зуб), доступ к нему легче. Если 7-й зуб, иногда на его лечение требуется больше часа, из-за того, что сложно до него добраться. Конечно, бывают случаи, когда за час можно сделать два–три зуба. Обычно, когда речь идёт об очень маленьких кариозных полостях. Но если кариозные полости большие, сделать качественно пять зубов за час просто невозможно.
Что по деньгам
У нас стоимость лечения начинается от 10 тысяч. В зависимости от того, какой это зуб и какая там кариозная полость. Если она между зубов, пломба дороже. Если на жевательной поверхности и стенки зубов мы не трогаем, дешевле. Фронтальные зубы — очень трепетная и самая дорогая история. Потому что там нужно сильно красиво и может потребоваться несколько визитов. Например, когда после реставрации пломба немного отличается в цвете. Это происходит по двум причинам. Во-первых, самое сложное не цвет, а прозрачность, именно в неё иногда «не попадает» врач, что сильно демаскирует реставрацию, при высокой прозрачности она воспринимается как темная, при низкой как глухое светлое пятно. Во-вторых, во время лечения зуб не омывается слюной, и возникающая дегидратация, кардинально меняет оптические характеристики восстанавливаемых тканей, таким образом реставратор работает практически наугад.
Плюс, чтобы правильно всё сделать, нужно очень много дорогих расходников. Сюда входят и сами пломбировочные материалы, и оборудование: боры, тот же самый коффердам и так далее. Плюс увеличение. Самый минимальный микроскоп стоит примерно полтора миллиона.
Конечно, есть страховые клиники, где пломба по прайсу стоит 3– 5 тысяч. На чём экономят такие клиники? На всём. Причём знатно.
Врач может препарировать кариес бором, который уже тысячу и один раз стерилизовали. По сути, он уже не препарирует, а физической силой пломбу убирает. Второе, на чём могут экономить, — на микроскопе. Когда врач полагается только на свои глаза, очень сложно сделать хорошо. Плюс экономят на изоляции. Может быть так, что в клинике коффердам и есть, но у врача физически нет времени на работу с ним. Пока он его поставит, изолирует, всё объяснит, в дверь постучит следующий пациент. Экономят и на пломбировочных материалах.
Какие есть альтернативы
Цемент
Стеклоиономерный цемент — это та самая пломба, которую устанавливают со словами «20–-30 минут ничего не есть». Это время нужно было, чтобы цемент застыл. Он замешивается либо на воде, либо на специальной жидкости и просто наносится в полость.
Особенность этого цемента в том, что он не боится влаги. Поэтому коффердам, слюна ему вообще до лампочки. Плюс он выделяет фтор, который помогает защитить зуб от дальнейшего разрушения.
Чаще всего его используют для пломбирования зубов с кариесом по первому классу, когда пломба непосредственно устанавливается в центр зуба, а стенки зуба не трогаются. А также для пломбирования зубов у маленьких детей.
Недостаток цемента в том, что он очень быстро стирается и имеет склонность к разрушению. Особенно, если на него не поставили коронку.
Амальгамовые пломбы
Многие помнят «железные пломбы». Это, пожалуй, самый неоднозначный материал в стоматологии. С одной стороны, правильно установленная амальгамовая пломба могла служить 20-30 лет, с другой, входящие в ее состав ртуть и другие металлы оказывают негативное влияние на здоровье врача и пациента, особенно, в момент наложения пломбы и при удалении. О вреде этого материала было много споров, но, в конечном счете, стоматологи стали отказываться от его применения. Не последнюю роль в этом сыграло появление современных композитов, лишенных недостатков амальгамы, в том числе, эстетических.
Как пациент может понять, что что-то идёт не так
По большому счёту невозможно отличить плохую пломбу от хорошей, пока не проступил кариес или не начало болеть. Обычно пациенты описывают это как «надкусываю и чувствую, что что-то стреляет». Это может быть признак того, что пломба прилегает неплотно. Или, опять же, как в случае с нависающим краем. Это можно заметить и дома. Очень часто пациенты приходят и говорят: «Вот, у меня здесь кариес. Тёмное что-то. Мне нужно это вылечить».
Но, выбирая клинику, на мой субъективный взгляд, нужно обратить внимание, на три вещи: делают там с изоляцией или без, используют ли увеличение, и банально — какое отношение. Потому что, если вас запускают и за 20 минут делают три пломбы, это настораживает.
