Этот актёр часто используется как наглядное пособие. В настоящий момент у его персонажа подозрение на искривление перегородки носа
Клинические рекомендации для врача — своего рода инструкция по делопроизводству. В лор-протоколах строго прописано, что назначать, если болит горло, в придаточных пазухах носа скопился гной или замучил тонзиллит. Эти протоколы не пересматривались последние лет 15, а научные исследования с высокой степенью достоверности за это время выходили. И они как бы намекают, что нужно перестать делать многие вещи, которыми сейчас мучают пациентов.
Для примера, если при гайморите предлагают схему «рентген — пункция — антибиотики», то поздравляю, вы в надёжных руках врача образца мышления 2010 года. В 2020-х уже гораздо чаще назначается домашнее промывание (не «кукушка»), безрецептурные анальгетики и интраназальные глюкокортикоиды.
Всего за 10 лет поменялись и технологии, и подход. Вот примеры изменений:
- Больше нет операций вслепую. Аденоиды удаляют с помощью эндоскопа: так нет риска повредить трубные валики, создать грубые рубцы или оставить часть лимфоидной ткани. Под контролем камеры проводят также септопластику.
- Септопластика избавилась от большей части ада после операции: например, марлевые тампоны, которыми фаршировали пациента через нос, заменены на адекватные силиконовые трубки, которые дают возможность дышать и спокойно их доставать из носа.
- Сильно изменились показания к антибиотикам.
- Ларингит не лечат ингаляциями минералки и «пшикалками». Потому что доказано, они ни разу не помогают. Но зато могут спровоцировать удушье. Современный рецепт — голосовой покой и много воды.
- Отит — это не кабинет физиотерапии и синяя лампа над ухом, а капли и таблетки по рецепту. Уже доказано, УФ-лучи не проникают вглубь барабанной перепонки и не локализуют воспаление.
- Классический рентген по любому поводу тоже ушёл в прошлое, на практике используется КТ, в частности позволяющее видеть воспаления в клиновидных пазухах.
О новых знаниях
Возьмём, к примеру, ларингит. Это когда вы можете разговаривать только шёпотом или вообще никак из-за воспаления гортани и голосовых складок. Практически 99% ларингитов следствие вирусных заболеваний типа ОРВИ. И если соблюдать голосовой покой, кстати, это самая тяжёлая рекомендация для пациентов, пить много воды и увлажнять воздух в помещении, он сам проходит. При наличии рефлюкса, то есть заброса кислого содержимого из пищевода в гортань, надо заниматься желудком, а не гортанью. В западной медицине практикуют такое лечение. А если охриплость надо убрать прям срочно — пожалуйста, короткий курс кортикостероидов в таблетках. Они снимают воспаление и уменьшают отёк.
Но в российской действительности, так иногда учат в медвузах и некоторые фониатры до сих пор так делают, ларингит лечат слегка по-другому: разнообразные ингаляции плюс гортанные вливания. Например, выписывают подышать чем-то вроде минералки, физраствора, витаминов группы В по схеме.
И тут сразу очень много вопросов. Во-первых, есть доказательства, что паровые ингаляции при ларингите не работают при лечении ни взрослых, ни детей. А во-вторых, человеку кажется, если он получает препарат в гортань, например, в виде спрея, пшикнул, значит что-то сделал, стал выздоравливать. Это работает скорее как гомеопатия. То есть никак. Нет ни одного клинического исследования, где она была бы отлична от плацебо. И реальная эффективность соответственно такая же. Чаще всего то, что мы брызгаем в горло, к голосовым складкам, где идёт воспаление, не проникает в принципе. А ингаляции добавляют лишней жидкости в бронхах и альвеолах.
Очень частая история при ларингите «Гомеовокс». Это гомеопатический препарат, который содержит несколько видов трав, сахарозу, крахмал. Но эффективен он скорее не из-за состава, а потому что человек от трёх до пяти раз в день рассасывая эти гранулки продуцирует много слюны, за счет чего идёт хорошее увлажнение голосовых складок. Существуют единичные данные об анальгетическом эффекте гексилрезорцинола и комбинированных препаратов антисептиков и лидокаина.
Гортанные вливания ещё более опасная штука. Это когда специальным шприцом с длинным тупым закруглённым наконечником прямо на голосовые складки впрыскивают гормоны, например, гидрокортизон или дексаметазон, чтобы голос быстро восстановился. И это прям дикий ужас. Поскольку гортань высоко рефлексогенная зона и что-то в неё заливать чревато тем, что может привести к ларингоспазму, который может закончиться асфиксией.
Или другой пример. Недавно я была на конференции, там были доклады профессоров из Бельгии и Малайзии о том, что местные антибиотики в нос не показаны никогда и нигде. И при этом был доклад нашего профессора, очень уважаемого, что «Изофра», это такой бактерицидный антибиотик из группы аминогликозидов, показан обязательно всем, и в пред-, и в послеоперационный период. В итоге задаю вопрос у нас в сообществе, говорю: «Местные антибиотики всё-таки применять или не применять?». Мой вопрос остался без ответа. Так, например, местное применение антибиотиков для лечения средних отитов оказалось бесполезным. В уши при целой барабанной перепонке их капать нет смысла. Это оправдано только в случае воспаления кожи слухового прохода или при дырке в перепонке. А некоторые исследования показывают, что микробные биоплёнки могут быть разрушены только высокими концентрациями антибиотиков, что не всегда достижимо с обычными спреями в домашних условиях.
Всевидящее око
Когда появились эндоскопы и их активно стали использовать в практике, это резко улучшило наши возможности в диагностике. Теперь мы можем залезть с камерой вглубь, скажем, гортани и носа, и на большом экране увидеть патологию аденоидов, например. Вдобавок эволюционировало качество операций, которые раньше проводились вслепую.
Давайте поясню на примере аденотомии, операции по удалению глоточной миндалины. Её ещё часто называют аденоидами. Вообще они задуманы природой как союзники иммунной системы и до 6-7 лет активно борются с патогенами. Но иногда в результате активного иммунного ответа на какие-то инфекции они могут увеличиваться в размерах. Это становится критической проблемой, если они разрастаются настолько, что просто закрывают изнутри вход в евстахиевы трубы. Это такие каналы для выравнивания давления по обеим сторонам барабанной перепонки в ухе. Если они закрываются, то ребёнок натурально глохнет. Каналы заполняются жидкостью, после чего всё это инфицируется.
Операцию чаще всего делают в детском возрасте. Раньше процедура проводилась так. Ребёнка сажали в кресло, привязывали руки и ноги. Медсестра держала голову, говорили: «Открой рот». Естественно, мало кто соглашался. Тогда железным шпателем надавливали на язык. И хирург вслепую удалял аденоиды с помощью аденотома Бекмана, штуки вроде палки с металлическим кольцом на конце. И это не какая-то страшилка из прошлого века. Такую процедуру я застала ещё во время учёбы и сама проводила её лет 10 назад.
Аденотомия с помощью аденотома Бекмана
В последние годы мы удаляем аденоиды только под наркозом и чаще всего под контролем оптики. Эта процедура делается в стационарах детям и взрослым в том числе по ОМС. Хотя где-то по стране ещё есть небольшой процент вот этих же манипуляций под местной анестезией.
Сейчас мы видим всю носоглотку на большом экране и разными инструментами, чаще всего шейвером, это такая тоненькая трубочка, на кончике которой крутится фреза, удаляем аденоиды. Упрощённо, мы их как бы сбриваем и потом прижигаем поверхность коагулятором.
Шейверная поднаркозная аденотомия
Благодаря эре эндоскопов мы увидели ужасные последствия аденотомии вслепую. В некоторых случаях они просто необратимы, потому что сильно травмированы трубные валики и на их месте грубые рубцы, которые создают риски для развития инфекции в полости среднего уха вроде острого отита или экссудативного.
Или вот другой случай. Недавно у меня на приёме был пациент. Ему когда-то делали септопластику. Так вот, обычный осмотр. Визуально хорошая перегородка. Но когда зашли эндоскопом, обнаружили небольшую микроперфорацию, это такие дырки, которые очень редко, но могут образовываться после операции. Учитывая её маленький размер, отсутствие свиста при дыхании и отсутствие кровяных корок, решили просто за ней наблюдать. Но без эндоскопа мы бы в принципе не знали, что она там есть.
Скажу пару слов про саму септопластику. Исправление перегородки — это достаточно типовая процедура, которая входит в ОМС. Раньше минимальный набор для операции состоял из налобного осветителя и носового зеркала, сейчас туда добавился эндоскоп.
Минутка красоты
Вообще с искривлённой перегородкой такая история. Показанием к септопластике считается стойкое затруднение носового дыхания и рецидивирующие гаймориты. При сильном искривлении могут быть постоянные сухие кровяные корки и стойкие частые носовые кровотечения.
Часто люди делают всякие манипуляции вроде уколов в носовые раковины, эффект от которых очень временный и краткосрочный. На самом деле нужно просто выровнять перегородку хирургическим путём, чтобы нормализовать воздушный поток.
Некоторые пациенты иногда хотят заодно подредактировать ещё и наружный нос, поэтому идут к пластическому хирургу. Но тут важно понимать, что для пластиков главное визуал, а для лоров — функционал. То есть лоры всегда сделают так, чтобы носовой клапан работал полноценно, и не пойдут на поводу у пациента, который скажет: «Хочу вот здесь носик немножечко поуже». Потому что из-за этого может пострадать носовой клапан. И потом этот же пациент лет через десять спасибо не скажет, когда будет плохо дышать носом красивой формы.
Кроме того, что операцию стали выполнять под контролем эндоскопа, в септопластике сильно поменялся момент реабилитации после процедуры. На смену классической схеме с марлевыми и пальчиковыми тампонами, забитыми поролоном, по две штуки в каждую ноздрю, чтобы после операции кровь не залила всё вокруг и человек мог дышать, приходят силиконовые трубки. Сейчас практически в большинстве стационаров используются тампоны Merocel.
В педиатрии, например, после септопластики мы ставим маленькие тампоны, которые размокают в носу, анатомически принимают форму носа и удаляются одним движением. То есть они нигде не присыхают, но они без трубки для дыхания. Тампоны с трубкой для дыхания чаще всего детям не подходят.
Плюс из-за широкого объёма они подойдут не каждому носу взрослого. Поэтому тут индивидуально и зависит и от анатомии носа, и от того насколько выражено кровотечение. И ещё из важного, стоимость тампонов достаточно высокая. Тампоны с трубкой в разы дороже, чем без них. И некоторые пациенты считают, что лучше сутки потерпеть с тампонами без трубки, чем переплачивать за неё.
КТ-диагностика вместо рентгена
В российской практике рентген это очень любимая тема. Да, сейчас некоторые его разновидности ушли в небытие, например, рентген височных костей по Шюллеру — Майеру. Его вообще мало кто делал нормально, ещё меньше, кто трактовал его адекватно, и достоверность была крайне низкая. Но рентген околоносовых пазух делается будь здоров.
Можно сделать оговорку, что при подозрении на воспаление верхнечелюстных пазух рентген в принципе допустим, но в большинстве случаев диагноз вирусный гайморит или бактериальный ставится на основании осмотра и расспроса пациента.
В первую очередь мы ориентируемся на длительность болезни и то, что мы видим в носу в области среднего носового входа, то есть куда открываются эти пазухи, по наличию/отсутствию повышенной температуры, по наличию/отсутствию головной боли, лицевой боли, то есть боли в области пазух, по тяжести при наклоне головы вперёд. И лечение назначается без дополнительных инструментальных методов исследования вроде взятия посева или общего анализа крови.
Если при насморке сделать рентгеновский снимок пазух, будет затемнение в околоносовых пазухах. Это нормальная реакция, при воспалении в носу реагирует и слизистая околоносовых пазух.
Но 10 лет назад любой рентген, любое затемнение — гайморит, пункция и антибиотики шли в комплексе. Сейчас затемнение — это не показание к агрессивному лечению. Мы уходим от этого и лечим гайморит без пункции, без антибиотиков и даже без проведения рентгеновского снимка околоносовых пазух.
Обычно рентген делают, если очень большие сомнения: это боли неврологические или от гайморита, то есть, когда в носу мы смотрим всё чисто, а по жалобам вроде гайморит. Но опять же, даже если случай очень сомнительный лучше и целесообразнее делать КТ, на котором обозримо самое главное — основная, или клиновидная, пазуха, так как на стандартном рентгене видны только лобные пазухи, клетки решетчатого лабиринта и гайморовы пазухи.
Ещё одно очень важное изменение в науке — более удобные фармацевтические формы препаратов: появились эффективные и безопасные формы гормонов в нос. Мы сразу не лезем дырявить барабанную перепонку и делать уколы, а пьём вкусные сиропы или таблетки.
Можно без боли?
Да. Вот пример. Раньше активно использовались внутриносовые блокады. Когда носовые раковины увеличиваются патологически и уже не сокращаются так, как должны сокращаться, например, при медикаментозном рините, делались уколы в нижние носовые раковины.
Чаще всего это были гормональные препараты вроде дексаметазона или гидрокортизона, которые вызывали уменьшение объёма слизистой носовой раковины. Сейчас используются препараты в виде спреев в нос, тот же мометазон, флутиказон или будесонид.
Раньше считалось, что инъекционная форма позволяет препарату точечно воздействовать на проблему. Но, как выяснилось, всасываемость гормонов, если их колоть внутрь, колоссальная. Даже если мы закапали дексаметазон и гидрокортизон в нос, до 80% препарата может всасываться в системный кровоток и оказывать системное действие соответственно, которые нам не нужны. А современные местные кортикостероиды хороши тем, что они действуют в толще носовой раковины, вызывают хороший сокращающий эффект, но при этом в кровь они всасываются менее 1%, то есть они безопасны.
Сейчас выбор всегда в сторону интраназальных кортикостероидов в виде спреев. Потому что они могут быть гораздо эффективнее инъекции.
Прокол
Ещё один инвазивный метод лечения — это парацентез, или прокол барабанной перепонки, при гнойном отите. Опять же, это практика большинства российских стационаров, что лучше сделать прокол барабанной перепонки, чем не сделать. То есть, когда в полости среднего уха есть скопление гноя, барабанная полость начинает заполняться гноем, он может прорваться самостоятельно, но в духе советской школы мы делаем искусственный разрез и выпускаем этот гной.
Во всём мире тактика такая: длительный курс антибиотиков в высоких дозах, и тогда не требуется в подавляющем большинстве случаев прокол барабанной перепонки. Но иногда без него не обойтись. Недавно мне пришлось делать двухмесячному малышу прокол, потому что первый курс антибиотиков, вроде идёт улучшение, а потом рецидив с признаками осложнения, когда гной идёт уже в заушную область. Тут уже без этого прокола никак нельзя, в этом случае это прямое показание. Поэтому по показаниям прокол в любом возрасте проводится.
У детей легче распространяется инфекция из полости среднего уха на кость. Очень плотная перепонка, и легче гною пойти внутрь в височную кость, чем прорвать перепонку самостоятельно.
Скажите «а»
Ещё один бич лор-профессии — это промывание лакун нёбных миндалин. Это очень модная процедура. У нас в горле находятся нёбные миндалины. В них могут скапливаться такие белые пробки — тонзиллолиты. В норме они есть у всех. И образуются из-за постоянного слущивания эпителия и кусочков пищи, которые скапливаются в углублениях миндалин.
Когда пробок образуется слишком много, это уже переходит в заболевание тонзиллолитиаз.
Раньше считалось, что если есть пробки, значит, есть хронический тонзиллит и, значит, есть риск для сердца, почек и суставов в виде осложнений. И тогда надо эти миндалины промывать курсом по пять-десять процедур, два раза в год. Обязательно сдать ревматоидный фактор и С-реактивный белок, чтобы посмотреть, насколько эти миндалины и пробки влияют на организм.
Сейчас доказано, что тонзиллолитиаз, этот процесс повышенного образования пробок, вообще отдельное заболевание. То есть тонзиллолитиаз не равно ангина или хронический тонзиллит.
Если пробки крупные, они действительно мешают человеку, их можно промыть одной-двумя процедурами, но не курсами. Для этого есть различные гаджеты, специальные шприцы для домашнего промывания, но я их далеко не всем рекомендую. А только тем, у кого хорошие широкие лакуны. Это когда человек хорошо открывает рот и может промыть и не травмировать при этом миндалины. Но опять же, не на регулярной основе, а только если скопилось и мешает. Чтобы облегчить состояние. А дальше надо искать причину.
Очень часто у взрослых причиной становится гастроэзофагеальный рефлюкс. То есть при слабых сфинктерах между пищеводом и желудком происходит заброс соляной кислоты из желудка в полость ротоглотки. На этом фоне происходит дисбаланс в горле и пробок становится больше.
Примерно у 3% людей пробки могут патологически образовываться вообще без каких-то других проблем. И этот маленький процент пациентов либо их промывает, либо приходит к удалению миндалин.
По нашим стандартам тонзиллит в подавляющем большинстве лечится так. Берётся мазок из ротоглотки на флору, чувствительность к антибиотикам. Сдаётся антистрептолизин-O, ревмофактор, СРБ, хотя они не говорят прицельно, что это воспаление именно в области миндалин. Потом промываются лакуны курсами по десять процедур два раза в год, желательно с антисептиками. У нас идут ещё всякие рассасывания, спреи, местные антисептики для горла.
Хотя, опять же, если это какое-то бактериальное воспаление, ни один спрей, ни одна пастилка не достигнет нужной концентрации в толще миндалины, то есть это всё проглатывается. Но у нас оно входит в стандарт лечения. И плюс антибиотики.
По сути, антибиотики, если речь не идёт об экстренных ситуациях, назначаются только после посева и проведения анибиотикограммы с чувствительностью. Это когда в чашке Петри на слой агар-агара помещают бактерии, чтобы они могли по нему двигаться, и диски с разными антибиотиками. Бактерии легко распространяются до точки, где они не могут выживать, а потом останавливаются. Значит именно к этому антибиотику бактерия будет чувствительна и лечение будет эффективно.
Вот у нас острый тонзиллит, у человека температура, боль в горле, увеличенные подчелюстные лимфоузлы. Мы сначала смотрим по шкале Центора — МакАйзека, в том числе на его возраст, считаем вот эти баллы, и у нас есть сомнения. Тогда назначаются стрептатест и посев на бета-гемолитический стрептококк группы А. Если тест положительный, тогда назначаются антибиотики длительным курсом на 10 дней, не меньше, и мы считаем это эпизодом острого тонзиллита.
Потом мы считаем общее количество этих эпизодов у человека. То есть, если у него семь и более эпизодов за последний год либо пять и более эпизодов за каждый из последних двух лет, либо по три и более эпизода за каждый из последних трёх лет, то это прямое показание к удалению миндалин, это вот западные рекомендации. Но каждый из них должен быть подтверждён. Если у человека была просто боль в горле, но он говорит, что у него была ангина, это не тот эпизод.
В общем, сейчас врачам жить стало понятнее, а пациентам приятнее. Давайте расскажу немного о страшных процедурах, которые очень любили делать 10 лет назад.
Пункция верхнечелюстных пазух
Пункция верхнечелюстных пазух раньше делалась всем подряд, кому сделали рентген и увидели затемнение. В стационарах очень часто считается, ты зря полежал в больнице с гайморитом, если тебе не сделали прокол. У нас в принципе единицы, кто лежал в Морозовской больнице с гайморитом и кому мы не делали пункцию. Мы могли делать её однократно и при поступлении. То есть, если в пазухах ничего не оказывалось, не вымывалось, мы просто её не повторяли. Но пациент продолжал лежать и получать антибиотики внутримышечно. А если что-то получалось, то пункции повторялись. Но в подавляющем большинстве случаев эта процедура не нужна.
«Ку-ку»
Если вам когда-нибудь делали «кукушку», или промывание носа по Проетцу, то вы прекрасно помните, что это адски неприятная процедура. И хотя у неё благородная цель — не дать застояться гною при гайморите, на деле оказывается, у неё есть побочные эффекты в виде носовых кровотечений, усиления отёка полости носа, плюс стресс и боязнь врачей в принципе.
Выглядит промывание так
Суть процедуры в том, что пациент чаще всего ложится на кушетку немножко с опущенной головой и в одну половину полости носа через специальный шприц вводится просто физраствор или с добавлением лекарственного препарата вроде фурациллина или диоксидина, тут на что фантазии хватает. При этом в другую половину носа вставляется аспиратор, он же электроотсос, встроенный в лор-комбайн. Да, и пациенту надо было говорить при этом «ку-ку».
Раньше считалось и до сих пор во многих местах считается, что таким образом промывается не только нос, носоглотка, но и околоносовые пазухи. Происходит промывание носа методом перемещения.
Несмотря на то, что на западе такой процедуры в принципе нет, там применяются домашние промывания с помощью устройств, баллонов, типа долфина, лейки, у нас «кукушка» есть практически во всех медицинских центрах, и часто врачи говорят, пациенту, что нужно обязательно пройти пять-десять процедур. Каким образом это определили непонятно. На самом деле, если адекватно промывать нос дома самостоятельно, без всякой «кукушки» всё прекрасно проходит.
Магическая физиотерапия
Во всех российских стационарах есть кабинет физиотерапии, и при любом остром лор-заболевании пациент отправляется туда. В наших медико-экономических стандартах под цифрой один, то есть обязательно для каждого пациента, прописано — консультация физиотерапевта. Тут важно, что в слово «физиотерапия» мы вкладываем совершенно разный сакральный смысл.
Если для западной медицины физиотерапия это про восстановление после операции, травмы с помощью лечебной физкультуры и реабилитации после инфаркта, инсульта и других серьёзных заболеваний, то у нас это воздействие микротоков синего света, магнитов на пазухи, уши и все остальные места, которые можно прогреть. То есть УФ-терапия и УВЧ-терапия. Но это чисто российская опция.
Считается, если посветить синей лампой Минина в нос, происходит обеззараживающее действие на слизистую полость носа, а если на ухо наложить токи, то можно уменьшить воспаление. При экссудативных отитах, например, активно используется электрофорез с «Лидазой». Это когда в слуховой проход вставляется ватный тампон, пропитанный ферментом. И за счёт микротоков эта «Лидаза» должна проникнуть через барабанную перепонку внутрь и разжижить жидкость.
В общем, берегите себя.
