Большой FAQ про разные виды коррекции зрения: все вопросы гиков в одном месте

07.08.2017

Ниже – прямое сравнение видов коррекции (операций) с удобной сводкой по возможным осложнениям и применимости, плюс море других вопросов от профессиональных параноиков: от «что будет, если махнуть головой во время операции» до «а отдадут ли мне ткань, которую вынули из моего глаза» и «что будет в старости с моим зрением».

– Что лучше: очки, линзы или лазерная коррекция?
Если вас полностью устраивают очки – сохраняйте спокойствие, коррекцию делать не нужно. Однако, если вы никогда не пробовали линзы, то стоит попробовать поносить их пару недель, чтобы понять, как мир будет выглядеть после коррекции. В 10-летней перспективе контактные линзы (даже однодневные) существенно опаснее коррекции по обратимым и необратимым побочным эффектам и осложнениям. Поэтому я рекомендую их только для ознакомления с дивным новым миром.

– Я решил остановиться на очках, но боюсь, что мне в лицо откроется подушка автомобиля и они станут контактными линзами. Что делать?
По моему хирургическому опыту, современные подушки безопасности не травмируют очкариков. Глаза и лицо обычно повреждаются осколками лобового стекла. Если вы беспокоитесь о сохранности очков, то подумайте про современные, с поликарбонатными линзами. Они невероятно прочные: на краш-тестах по ним машина ездит.
Если вы видите плохо и не надеваете очки, то вы теряете часть информации об окружающем мире и при этом создаёте дополнительную нагрузку на зрительный аппарат. Есть проблема – нужна оптическая коррекция. А испортить глаза очками можно, как один из наших коллег из клиники в г. Марбурге – он уснул в стеклянных очках за компьютером дома, упал лицом на клавиатуру, и осколок стекла вошёл в хрусталик. Мой партнёр Вальтер Секундо его оперировал: сначала заменили хрусталик, потом через год понадобилась трансплантация.

– Что ещё стоит знать про очки?
Интуитивно понятно, что очки должны быть по возможности максимально широкими, чтобы работало (хоть как-то) периферийное зрение. Тем не менее клинически пока не доказано, что эффект наблюдения через центр линз (а именно так смотрят большинство тех, кто носит очки) создаёт какие-то проблемы для механики глаза. В целом этого можно не бояться.
Выбор линз для очков всегда должен начинаться с визита к врачу-офтальмологу. Только специалист может выписывать рецепт на очки. Перед этим проверяется острота зрения, чтобы определить, какие оптические характеристики линз (диоптрии, расстояние между зрачками) подойдут в вашем случае. Выбор типа линз – один из главных этапов. Существуют пластиковые и стеклянные линзы, линзы с антибликовым покрытием, затемнённые, утончённые и т.п. – у каждого типа свой функционал.
Например, очки-хамелеоны (фотохромные) хороши для солнечного климата, сейчас их рекомендуют даже детям. Кроме того, «хамелеоны» можно использовать водителям, так как появились очковые линзы, которые затемняются за лобовым стеклом. На севере, где бликует снег (например, альпинистам для защиты от «снежной офтальмии») традиционно используются очки с поляризационным эффектом.

– А если контактные линзы, то какие лучше?
Однодневные линзы лучше двухнедельных, а те – лучше линз длительного ношения. Но все они довольно небезопасны в долговременной перспективе Основная опасность контактных линз (в плане существенной деградации или потери зрения) – это бактериальный кератит, то есть воспаление роговицы. Вы берёте линзу условно «грязными» руками, устанавливаете в глаз, поливаете почти что физиологическим раствором – и между линзой и роговицей образуется своего рода чашка Петри, где бактерии начинают бодро и очень активно размножаться. Именно поэтому во всех инструкциях к линзам пять-шесть раз написано о необходимости гигиены и о том, что делать, если глаз внезапно заболел, зачесался, покраснел или ещё что-то произошло.
Ещё про линзы есть вот тут.

– Что насчёт перфорированных очков?
Это очки с мелкими отверстиями. Здесь действует эффект камеры-обскура, эти очки за счёт существенного снижения светосилы пропускают в глаз только условно-параллельные лучи, что обеспечивает очень большую глубину резко изображаемого пространства. Они иногда могут быть полезны при нерегулярных оптических средах, но не являются «тренажёром». Гораздо более интересное их применение – трюк с псевдоаккомодацией. Когда у человека не работает фокусировка (аккомодация) хрусталика, а это возрастные изменения у людей пресбиопического возраста или же случаи имплантации искусственного хрусталика, то можно добиться за счёт уменьшения светорассеивания довольно хорошего эффекта для ряда случаев с такими очками.

– Какую близорукость и дальнозоркость можно корректировать и когда?
Близорукость любой степени можно и нужно корректировать, если она мешает жить. Возраст – от 18 лет до глубокой старости, но я часто рекомендую дождаться 21 года для окончания формирования стромы роговицы. С помощью факичных линз можно корректировать близорукость до -20 диоптрий в случае имплантации ICL (задняя камера глаза) и до -24 диоптрий в случае работы с передней камерой глаза (чуть более рискованно), это более инвазивная операция. Дальнозоркость лазером обычно корректируется до +6 диоптрий, дальше – линзы и другие методы (вроде замены хрусталика на искусственный). В общем случае, если у вас сильная близорукость или дальнозоркость, надо обязательно пройти диагностику – многое зависит от состояния роговицы и её толщины, универсального ответа нет.

– Какие бывают виды операций?

Старые методы техники «вручную». Радиальная кератотомия – нанесение разрезов от центра роговицы к краям (старый добрый русско-японский метод, достаточно инвазивный, с большим количеством осложнений, но в те годы лучшего не было и он реально работал). Затем кератомилёз – изобретение Барракера, который отрезал пациенту верхнюю часть роговицы глаза, замораживал её, вёз на другой конец города к ювелирному станку, шлифовал и пришивал обратно пациенту. Точность так себе, зато метод, опять же, работал. Сейчас эти методы, конечно, не используются, но опыт врачей со стальными скальпелями – в основе современных.
Фоторефративная кератэктомия ФРК (и её разновидности – трансФРК, эпиЛАСИК, ЛАСЕК и т.п.). Самая старая лазерная операция, когда эксимерным лазером по поверхности стромы выпаривается линза. Предварительно слой эпителия снимается каким-то методом (механически вручную, кератомом или таким же эксимерным лазером). В отличие от других методов, полностью уничтожается второй слой роговицы – Боуменова мембрана, которая компенсирует внутриглазное давление и в которой довольно много нервов. Самая изученная по клинической практике на сегодня операция и простая технически. Даже начинающему хирургу сложно её испортить. Из недостатков: больно, долгое восстановление (две недели слёз и жжения пока не нарастёт эпителий под контактной линзой), высокий риск заживления с «хейзом» (туманом в зоне коррекции). Из преимуществ: точный результат на малых коррекциях (меньше -2) и можно заниматься активными видами спорта, потому что это технология без формирования «клапана». Короче, после неё вас возьмут в немецкую полицию или американский спецназ, если заживление прошло успешно. Дешёвая, не требует высокой квалификации хирурга, делается почти полностью в автоматическом режиме. Её используют для слабой роговицы после кросслинкинга (укрепления витамином B2 c ультрафиолетовой обработкой для высвобождения кислорода и повышения прочности коллагена), как возможный способ коррекции. В Германии делается примерно в 8-10% случаев по показаниям и давней репутации, плюс на малых коррекциях. Ещё ФРК иногда используется в качестве докоррекции, если другие методы не подходят. В комментариях упоминали о ФРК с трекингом (автослежением) – в Эстонии рекламировали, как новую современную операцию, хотя технологии уже 30 лет.
О разновидностях ФРК: каким методом ни соскабливай эпителий, отрезанный, он становится нежизнеспособным и под контактной линзой нужно ждать нарастания собственного в несколько слоёв. Чем больший минус или плюс был откорректирован ФРК, тем выше риск «хейза».
«Обычный» LASIK (кератомилёз, выполняемый лазером). С помощью лезвия срезается верхний слой роговицы, затем он приподнимается как крышка корзины для бумаг, затем под «крышкой» с помощью эксимерного лазера выпаривается линза, затем крышка кладётся на место. Это самая распространённая технология в мире – в том числе из-за доступности старых моделей лазеров, работающих по «упрощённой» программе, и не требующая от врача больших мануальных навыков, часто доступна даже в маленьких городах. Для её выполнения, помимо эксимерного лазера, нужно ещё одно приспособление – микрокератом, с помощью которого формируется «крышечка». В современном мире она всё больше заменяется на фемтосекундный LASIK. В этом случае всё та же «крышечка» формируется с помощью ещё одного лазера – фемтосекундного, что повышает точность выкраивания и повышает прочность соединения «крышечки» и ложа в роговице. Может быть единственно возможным методом при рубцах роговицы (в том числе после кератотомии) – лезвие прорезает всё, включая грубую рубцовую ткань. Фемтолазер на это не способен.
Современные эксимерные лазеры отличаются высокой точностью коррекции (в сравнении с другими методами), но и 6%-м шансом осложнений (это достаточно много). Основные осложнения связаны с наличием «крышечки», которая никогда не прирастает и держится только за счёт эпителия. Я бы категорически не рекомендовала LASIK при наличии альтернатив, пускай и более дорогих. Будут ограничения по активному спорту, высокая вероятность «синдрома сухого глаза», и самое главное – снижение биомеханических свойств роговицы. В Германии (это данные немецких коллег холдинга SMILE EYES ) последние два года почти не делается.
FemtoLASIK. Тот же LASIK, только вместо стального лезвия для срезания «крышки» глаза используется фемтосекундный лазер, который обеспечивает большую точность. Самые точные фемтолазеры для рефракции – VisuMax Carl Zeiss 6-го поколения. Они ещё и самые комфортные для пациента и оперирующего хирурга. Но FemtoLASIK также присущи потенциальные проблемы, связанные с наличием «крышечки». Совокупный риск осложнений – 2%. Лоскут-«крышка» никогда не прирастает и может быть откинут в результате травмы (держится, по сути, на поверхностном эпителии и тонкой спайке-ножке), поэтому не рекомендуется людям, у которых есть риск получить травму глаза в результате активного образа жизни или профессиональной деятельности. Но оторвать «крышечку» при FemtoLASIK сложнее, чем при обычном LASIK. Операция не требует высоких мануальных навыков хирурга. Достаточно сильно травмируется Боуменова мембрана, почти все нервы пресекаются лазером – это самый главный недостаток метода. FemtoLASIK делался в Германии часто ещё несколько лет назад, сейчас – сходит на нет. Через несколько дней можно сесть за компьютер, заняться спортом. Идти в бассейн или в баню можно через пару недель. FemtoLASIK дороже LASIK, так как для его проведения требуются две лазерные установки – эксимерный лазер и фемтолазер.
SuperLASIK и приближённые аналоги. Тopoguided-операции делаются по индивидуальной карте роговицы для пациента. «Крышечка» может быть сформирована как микрокератомом, так и фемтолазером. Речь идёт о типе профиля, который моделирует роговицу под вас. При лазерной коррекции по индивидуальному профилю минимизируются хирургически индуцированные аберрации, учитываются величины аберраций высоких порядков (они влияют на качество зрения, снижают возможность побочных оптических эффектов). SuperLASIK с использованием лицензии для индивидуального профиля дороже стандартного LASIK.
FLEX. Промежуточный эволюционный этап. Тот же FemtoLASIK, но с важным отличием – вместо эксимерного лазера для выпаривания линзы используется фемтосекундный для её сверхточного вырезания. Простая геометрия (один почти ровный разрез) обеспечивает существенно меньшую инвазивность, в глаз приходит меньше энергии. Метод требователен к мануальным навыкам хирурга и травмирует Боуменову мембрану, не даёт заниматься активным спортом. Эти операции сегодня делаются в 90% случаев, как замена FemtoLASIK по протоколу подготовки хирурга к SMILE (нужен стаж FLEX), поэтому у вас есть шанс получить их очень дёшево или почти бесплатно при обучении хирурга.
ReLEx SMILE (SMall Incision Lenticula Extraction – малоинвазивное извлечение лентикулы). Это метод, где внутри стромы роговицы вырезается своего рода контрформа для линзы (лентикула), затем она извлекается через тонкий «тоннель», строма схлопывается и оседает, и образуется новая форма роговицы. Для удаления лентикулы глаз не открывается, и «крышки» не существует: фемтосекундный лазер моделирует в 3D формате «линзу» прямо внутри роговицы, не повреждая её поверхность. Затем к вырезанной внутри линзе сложной формы делается небольшой туннель (разрез шириной 2,0-2,5 мм в роговице), через который пинцетом достаётся эта самая линза. Самый малоинвазивный метод, сохраняет Боуменову мембрану и 90% нервов в ней (повреждаются только те, через которые проходит разрез для извлечения лентикулы). На лазерах 6-го поколения даёт точность коррекции выше или равную FemtoLASIK – от -1 до -10 диоптрии. На лазерах 5-го поколения – на 4% ниже. Также можно делать коррекцию пациентам с миопическим астигматизмом или близорукостью с астигматизмом. Позволяет без ограничений заниматься активным спортом. За компьютер, на фитнес или в поездку можно уже на следующий день. Обобщённый показатель обратимых и необратимых осложнений – от 0,5 до 1% (собиралось на 5-м поколении лазеров, на 6-м ниже). Требователен к мануальным навыкам хирурга и его опыту. Существенно дороже FemtoLASIK. В Германии делается примерно в 85% случаев, постепенно вытесняя FemtoLASIK.
Слева – обычное расположение нервов. В центре – после процедуры LASIK или FLEX (где требуется вырез флэпа). Справа – после процедуры ReLEx SMILE. Пунктиром показаны границы лентикулы, сплошной линией – разрез, через который она вынимается из глаза.
Имплантация факичных ИОЛ (интраокулярных линз). Это введение в глаз добавочных коррекционных линз при сохранении собственного хрусталика. Метод хорош тем, что позволяет делать коррекцию до -30 диоптрий, которую «не берёт» лазер, плюс имеет ряд возможностей для ситуаций, когда лазерная коррекция невозможна из-за противопоказаний. Этот способ дороже лазерной коррекции. Факичные линзы рассчитываются индивидуально и нередко индивидуальный заказ нужно ждать в течение одного-двух месяцев. После операции через пару недель можно вернуться к обычному образу жизни и занятиям спортом. Эта операция относится к классу полостных, поэтому я настоятельно не рекомендую делать сразу оба глаза в один день. Ещё момент: в Европе ограничение на ИОЛ -24 диоптрий, там линейка доступных линз меньше.
Удаление собственного хрусталика и замена его на искусственный (ИОЛ). Хрусталик человека – это сильная линза, поэтому при его замене можно рассчитать диоптрии так, чтобы заодно скорректировать недостатки оптики. В определённых случаях эта операция используется именно для коррекции (при наличии высоких аметропий). Коррекция – это дополнительная возможность, которой стоит воспользоваться во время замены хрусталика. Таким образом можно скорректировать крайне высокие степени близорукости, дальнозоркости, высокий астигматизм, а также пресбиопию. Эта операция, в отличие от остальных, покрывается страховкой, если речь идёт о катаракте.

История операций по коррекции есть вот здесь.

– Можно ли рожать после лазерной коррекции?
Да, можно без ограничений. Любой метод лазерной коррекции зрения никак не влияет на роды. Даже наличие «крышечки» после LASIK не имеет значения. В СССР был миф про риски отслоения сетчатки при нагрузках (тяжелоатлетических, родах и т.п.) после коррекции – уже доказано, что это не так. В США был популярный миф о том, что женщинам с высокими степенями близорукости нужно рожать путём кесарева сечения, иначе будут проблемы со зрением. Тоже доказано, что это совсем не так. В целом и спортивное напряжение, и роды – это нормальные физиологические состояния. Основные ограничения связаны с состоянием сетчатки: если в ней есть зоны, опасные в плане отслоения (нужна их отграничительная лазеркоагуляция) или уже имеется отслоение сетчатки – тогда кесарево сечение.
Коррекция не делается в период беременности и на протяжении лактации. Я рекомендую подождать ещё пару месяцев после окончания кормления, чтобы полностью нормализовался гормональный фон.

– А что насчёт старческой дальнозоркости и её сочетания с коррекцией?
Один из самых распространённых мифов, что с возрастом «минус» перейдёт в «плюс» и тогда очки, возможно, не будут нужны. Это не так. Упрощая: в глазу есть две основные оптически сильные линзы – роговица и хрусталик. Здоровая роговица после 18 лет меняется незначительно и её оптическую силу можно считать постоянной. А вот хрусталик со своим связочным аппаратом отвечает за фокусировку вблизи и вдаль. В молодости он реагирует «быстро и гибко», а с возрастом начинает меняться. Меняется его плотность, конфигурация, размер, прозрачность. Он, опять же упрощая, становится менее эластичным и всё менее прозрачным. И если проблемы с его прозрачностью обычно аукаются после 60-70 лет, то пресбиопия (возрастная дальнозоркость) начинает появляться из-за изменения его эластичности уже после 40 лет. Причём годам к 50 – у всех без исключения людей. Затем этот эффект с возрастом усиливается, опять же – у всех без исключения. Процессу подвержены 100% людей независимо от того, какая у них оптика глаза – с близорукостью, дальнозоркостью, с наличием астигматизма или без.
Проявляется это так:

Человек с прекрасным зрением вдаль начинает читать в очках: хрусталику тяжело «сжаться» так, чтобы глаз мог сфокусироваться вблизи.
Близорукий перестаёт видеть ещё и вблизи. В итоге, находясь в очках для дали и для чтения, он будет вынужден носить вторую пару очков или читать, снимая очки для дали и приближая текст к глазам.
Дальнозоркий начинает носить 2 или даже 3 пары очков: для дали, для среднего расстояния (например, для компьютера) и самые сильные очки – для близкого расстояния.
Тот, у кого к тому же ещё есть астигматизм, видит нечётко на все расстояния и тоже требует нескольких пар очков.

Таким образом, пресбиопия с каждым годом ослабляет аккомодацию глаза – способность к фокусировке на разные расстояния. В среднем, к 60 годам она утрачивается совсем. Коррекция зрения (любой тип) позволяет перейти от пунктов 2-4 к пункту 1. То есть эластичность хрусталика она никак не поменяет (это два несвязанных процесса, коррекция делается по роговице), но от двух пар очков вас избавит – глаз можно будет рассматривать, как здоровый, и затруднения проявятся только на близком расстоянии при полной коррекции вдаль.
Стоит ли делать коррекцию в возрасте 20, 30, 40 или 50 лет? В большинстве случаев стоит. При этом рефракционный хирург всегда учитывает возраст пациента при выборе алгоритма коррекции и способа. С пациентами пресбиопического возраста с прозрачными хрусталиками старше 45-50 лет обсуждается вопрос целесообразности полной коррекции близорукости, поскольку остаточная небольшая недокоррекция на одном (не ведущем глазу) или обоих глазах облегчила бы зрительную нагрузку для близи. Дальнозоркость и астигматизм всегда корригируют полностью, так как они мешают зрению и вдаль, и вблизи.

– Я очень боюсь того, что мне кто-то влезет лазером, а потом железкой в глаз. Можно под наркозом?
В теории можно, и иногда так даже делают, но я не рекомендую в стандартных случаях. Потенциального страха там всего 20-25 секунд, и на самом деле вы ничего не почувствуете и даже не увидите. Если окажется, что волнение у вас чрезмерное, мы дадим вам седативный препарат, который уменьшит эмоциональное напряжение.

– Я боюсь дёрнуть головой во время операции…
У вас не выйдет. Смарт-кровать довольно надёжно фиксирует голову. В случае эксимерной операции в фазу работы лазера действует автотрекинг со скоростной камерой, который следит за положением глаза и ведёт лазер соответствующим образом. В случае ReLEx-методов всё ещё надёжнее: глаз фиксируется пневмозахватом, у вас не появится желание двигать глазом, поскольку анестезия поверхности глаза довольно сильная. В случае падения давления в пневмозахвате ниже рекомендуемого лазер останавливается и позволяет продолжить операцию с места остановки. Во второй части ReLEx, когда речь идёт о мануальной части операции (извлечении лентикулы), всё тоже довольно просто: врач опирается вам на лоб, голова в специальном мягком захвате, плюс глаз дополнительно удерживается пинцетом, второй рукой. Случайно сделать рывок не получится. Кроме того, опытный хирург постоянно говорит с пациентом во время операции – примерно половина наших пациентов думают, что ещё идёт калибровка, когда уже всё заканчивается. В качестве дополнительного удобства мы даём вам в руки шарик-антистресс (по просьбе пациента это иногда рука медсестры), это позволяет исключить мелкую моторику. Ещё один важный момент – во время работы лазера пациент не должен разговаривать и шевелиться. Промежуток этот составляет всего 26 секунд! Независимо от того, какой минус мы корригируем: -1 диоптрию или -10 диоптрий. В течение этого времени – только 26 секунд – нужно смотреть на зелёный огонёк, который находится прямо перед глазом. Первые 15 секунд огонёк виден чётко, последующее время он виден нечётко или исчезает совсем. Это нормально – образовавшийся слой газовых пузырьков в роговице экранирует зелёный огонёк. Через 15-20 минут газовые пузырьки почти полностью рассасываются, и картинка настраивается.

– Я параноик. Лазер пришлось остановить, я не попал в 99,99% обычных операций. Что дальше?
В примерно 50% случаев можно будет продолжить штатно, но хирургу придётся делать небольшой разрез на точке остановки алмазным скальпелем (там образуется небольшой непрорезанный мостик). В части случаев (примерно 40%) нужно будет сделать широкий разрез, то есть сменить операцию со SMILE на FLEX – она более инвазивная, но качество коррекции то же. Такое было дважды за 8 лет в немецкой клинике, оба пациента не испытывали осложнений. Примерно в 10% случаев потребуется другой тип коррекции. Микроразрез в глазу сам по себе ни на что почти не влияет, ключевое изменение механики – именно извлечение вырезанной линзы-лентикулы и схлопывание образовавшейся полости. В общем, в случае сложного останова мы рекомендуем выжидать 2 часа до полного ухода газа из кавитационных пузырей – это нужно не только для того, чтобы хирург принял взвешенное решение и сделал диагностику ещё раз, не на лету, но и для того, чтобы пациент успокоился.

– А если прошивка лазера «сбойнёт» или процессор сломается – мне отрежет голову?
У лазера другие задачи. «Банкоматная» Windows обеспечивает только интерфейс, ключевые вещи делаются специализированным софтом. Ошибки контролируются механически – например, манометр пневмозахвата сразу же разрывает цепь и отключает лазер в случае снижения давления захвата. В этот момент лазер останавливается «автоматически», а софт записывает координаты остановки, чтобы вернуться и продолжить. Современные лазеры умеют находить место останова и продолжать операцию. В случае отключения питания в операционной срабатывают встроенные батареи лазера, даже стандартный медицинский ИБП операционного блока для этого не нужен, времени хватает на целую операцию. Эксимерный лазер дополнительно в начале каждого операционного дня требует калибровки – вырезает десяток калибровочных линз на специальной полимерной площадке. Перед операцией на каждом глазе лазерная система выполняет дополнительную самодиагностику, в случае отклонения хотя бы одного из параметров хирург не может начать процедуру. Но тем не менее у хирурга есть два способа управления лазером: нажатием педали (снять ногу – отключить лазер) и дополнительно на передней панели корпуса лазера существует кнопка экстренной остановки.

– Что с лицензиями?
Последние несколько лет основные производители лазеров требуют покупки отдельной лицензии для каждой операции. Сменные одноразовые части (конусы, прилегающие к глазу) поставляются вместе с пакетом лицензий. На каких-то лазерах это аппаратные ключи (карты), на других – комбинация букв и цифр, которые нужно заранее вбить в интерфейс. Для каждого типа операций и каждого отдельного глаза – отдельная лицензия.
Одна из самых сложных процедур лицензирования предусмотрена на VisuMax – в первую очередь производитель оборудования Carl Zeiss лицензирует докторa, он должен пройти тренинг на свиных глазах (WETLAB), затем должен сделать 50 глаз по технологии FLAP, 50 глаз по технологии FLEX и только после этого получает разрешение на использование технологии ReLEx SMILE.
Кстати, если вы планируете операцию SMILE, то вы всегда можете сделать запрос у компании Zeiss, есть ли у хирурга лицензия для этого.
Клиника может не получить ряд лицензий. Например, сначала новому врачу нужно провести с десяток учебных операций на свиных глазах, затем можно будет получить лицензии на FemtoLASIK, после набора опыта – на FLEX, и уже после примерно 70 операций в общей сложности – на ReLEx SMILE. Сразу делать сложные операции никто не даст.

– Как снизить риск осложнений?
Вот основные зависимости:

От качества диагностики зависит риск кератэктазии и точность коррекции. Вероятность кератэктазии можно свести до минимума, используя ряд современных диагностических методик обследования роговицы: по кератотопограмме передней поверхности роговицы, по данным видеограмм волнового фронта, по ротационному трёхмерному сканированию по технологии Pentacam, по конфокальной микроскопии, по оптической когерентной томографии переднего отдела глаза, с помощью ультразвукового сканирования. Но подавляющее большинство офтальмологов России не имеет такого оборудования.
Кроме того, диагностика определяет вообще возможность и прогноз именно того метода операции, который вы будете делать.
Из-за недостаточно полного и квалифицированного обследования при отсутствии необходимого диагностического оснащения, или неправильного анализа полученных данных, или недостаточного знания данной патологии можно просто ошибиться.
От точности захвата глаза конусом и установки маркерного луча зависит точность коррекции SMILE, в эксимере от выбранного режима (с учётом Eye-traker).
От возможностей лазера (доступных асферических профилей, частоты и минимального импульса) – степень травмирования роговицы, точность коррекции.
От психологических навыков врача – ваше спокойствие во время операции.
От грамотности всех проверок по протоколу – исключение случайностей.
От мануальных навыков и опыта хирурга – сепарирование и извлечение лентикулы, а также поведение при возникающих в ходе операции осложнениях. Например, неуверенные хирурги при коррекции SMILE часто увеличивают степень энергии лазера, чтобы лентикула отходила легче и используют увеличенные надрезы. Этот пункт тесно связан с предыдущим, в том числе настройками рабочей частоты и скважности импульса лазера для операции.
От используемых медикаментов – реакции после операции, в том числе управление регрессом и появлением «хейза».
От вашего иммунитета и правильности соблюдения режима – риски попадания инфекции и смещения флэпа (если делали LASIK). И как следствие – кератита, то есть воспаления роговицы. При коррекции SMILE ограничения всего в течение суток, при других видах коррекции – от 2 недель до месяца (не купаться, глаз не чесать, собаке лицо облизывать не давать).

Вот здесь ещё детали, а здесь – последствия осложнений и диагностика.
Таким образом, при хорошей диагностике, даже начинающий хирург может провести операцию без сложностей. Но если что-то пойдёт не так (шанс 0,5%, напоминаю, что это статистика опытных хирургов), лучше, чтобы была возможность принять дальнейшее решение вместе с опытным коллегой. Именно поэтому начинающие специалисты первые 50-100 операций (после тренировки на свиных глазах) делают сами, но рядом находится ассистент с большим хирургическим опытом.
Технологически существуют специальные методы, которые позволяют проводить докоррекцию после лазерной коррекции, проведённой любым из существующих на сегодняшний день методов – для SMILE, FemtoLASIK, LASIK или ФРК. Как именно – решать врачу. На европейском конгрессе ESCRS в г. Копенгагене в прошлом году один из ведущих рефракционных хирургов в мире, практикующий в Лондоне – Дэн Рэнштайн делал доклад, в котором перечислил 5 различных методик докоррекции в разных случаях. Так что, если пациенту вдруг потребуется, есть из чего выбрать. После SMILE качество оптики на лазерах 6-го поколения стабильно выше, чем после LASIK или FemtoLASIK, вероятность побочных оптических эффектов существенно меньше. Когда мы планируем лазерную коррекцию, то рассчитываем на то, что эта процедура делается только раз в жизни. Процент докоррекции по обобщённой международной статистике для SMILE самый низкий на сегодня – около 0,5%. В специализированных клиниках у опытных врачей он существенно меньше. Повторюсь, конкретно у нас их не было, но вероятность исключать нельзя, а потому – это пока, скорее, вопрос опыта и везения.

– Как пойдёт операция?
Рассмотрим на примере ReLEx SMILE.

Вы обращаетесь в клинику и проводите комплексное диагностическое обследование, которое занимает по времени 1,5-2 часа. Оно проводится с исследованиями на большом количестве различных приборов, в том числе ряд исследований проводится с расширенным зрачком. Поэтому лучше выбрать удобный для вас день и приехать на общественном транспорте. За неделю до этого желательно снять мягкие контактные линзы (жёсткие – за 2-4 недели), так как ношение линз влияет на результаты некоторых измерений. В один день сделать диагностику и коррекцию не получится – нужно дождаться сужения зрачка. На следующий день можно назначать операцию, если после консультации хирурга не обнаружено противопоказаний для неё.
В день операции вы приходите в клинику в назначенное время, оформляете договорную часть, с вами проводят инструктаж, как вести себя во время операции и выдают набор, состоящий из всего, что необходимо до и после операции, измеряют артериальное давление. Иногда приходится подождать – но это не повод для беспокойства. Если вы чувствуете чрезмерное волнение, скажите об этом медицинской сестре – она выдаст вам волшебную успокоительную таблетку. В предоперационной комнате вас одевают в медицинскую одежду и шапочку и приводят в операционную. Подготовка к операции начинается в операционной.
Непосредственно перед операцией начинается местная капельная анестезия, вы ещё раз прослушиваете рассказ о том, что будет происходить во время коррекции и куда нужно будет смотреть. Врач ещё раз проверяет данные, загруженные в систему, и уточняет параметры работы лазера конкретно для вас. После заморозки вас перемещают под микроскоп фемтоустановки.
Вначале вы находитесь в положении под микроскопом, где вам подклеивают реснички специальной плёнкой, устанавливают векорасширитель-пружинку, которая помогает вам держать глаз открытым. Второй глаз вам прикрывают стерильной салфеткой. Желание закрыть глаз не появится, так как заморозка блокируете мигательный рефлекс. Проверяется чувствительность роговицы прикосновением к ней специальной влажной губкой – это не вызывает никаких болезненных ощущений, во время полива специальным раствором иногда щекотно. Отмечается положение светового рефлекса Пуркинье. Затем, когда глаз подготовлен, вас перемещают под лазер.
Под лазером находится сменный одноразовый конус – стерильный интерфейс, который обеспечивает контакт между лазером и роговицей. Хирург медленно перемещает вас в сторону конуса и перед вашим глазом появляется зелёный огонёчек – это та метка, на которую смотрит пациент в течение процедуры. Вначале он нечёткий, но по мере приближения конуса становится чётче и наступает момент, когда он виден отчётливо. В это время вы смотрите строго на зелёный огонёк, хирург центрирует прицел в окулярах и нажимает кнопку пневмозахвата (световые датчики на панели слева информируют о величине и уровне вакуума). Если вакуум низкий – лазер не даст начать процедуру. До момента готовности к работе проходит две-три секунды, звуковой сигнал произносит команду «Ready!» (то есть «Поехали!»). Лазер начинает работу, точнее – прорезает линзу и тоннель к ней. Процедура длится, напомню, 26 секунд независимо от величины близорукости и астигматизма (в экспертном режиме). Вот так:
Когда лазер смоделировал лентикулу в роговице, вы перестанете чётко видеть предметы сразу после процедуры – пузырьки газа будут мешать вам, будет только ощущение света. Хирург переместит вас из-под лазера опять под микроскоп и выделит лентикулу, а затем извлечёт её и промоет пространство, после чего зрение вполне прилично восстановится.
Лентикула и конус утилизируются, как и другие медицинские отходы. Для тех, кто хочет унести ее с собой, мы вполне можем отдать ее в стерильной баночке. То же касается конуса – можем отдать в качестве сувенира.

Вот здесь есть детали про то, как работает лазер – если очень коротко, то он создаёт фокусировочную точку в толщине роговицы, там происходит микровзрыв, затем образуется кавитационный пузырь и плазма мягко раздвигает ткани вокруг точки фокуса. Цепочка таких импульсов образует рез.
Вот тут подробнее про ход операции и то, что вы будете видеть. Про сопутствующие вопросы – здесь.
Операция на оба глаза занимает 10-15 минут.

– Что нужно знать про роговицу?
Роговица – сложнейшее образование, формирующееся в эмбриогенезе из трёх различных видов ткани: поверхностной эктодермы (развивается эпителий), мезодермы (строма) и нейроэктодермы (формируется эндотелий). По мере развития (дифференцирования) каждая из этих тканей для сохранения своей структуры и специфичности нуждается в изоляции, которую обеспечивают пограничные оболочки. Так, эндотелий формирует Десцеметову оболочку, а строма – Боуменову оболочку. Вот схема:

1. эпителий роговицы; 2. Боуменова мембрана; 3. строма роговицы; 4. Десцеметова оболочка; 5. эндотелий роговицы.

Эпителий роговицы – многослойная ткань, клетки в 5-7 рядов. Он защищает глаз механически, не пускает микроорганизмы и мелкие соринки, обеспечивает иммунный ответ. Муцин слёзной плёнки заполняет все неровные элементы в поверхностном эпителии, что обеспечивает гладкую прозрачную поверхность. Как и обычный эпителий кожи, он отлично регенерирует, и его при операции ФРК удаляют, чтобы получить доступ глубже. В течение нескольких дней он восстанавливается.

Второй слой – Боуменова мембрана. Это тонкий слой, лежащий сразу под эпителием. Не содержит клеток, состоит из хаотично расположенных коллагеновых фибрилл. Некоторые животные обходятся без неё в принципе. У человека выполняет как минимум функцию компенсации внутриглазного давления и ряд других задач, которые ещё не до конца изучены. Боуменова мембрана не может восстанавливаться после повреждения, поэтому после повреждений роговицы в этой части, на месте дефектов образуются рубцы и прозрачность роговицы в этих участках нарушается, образуются помутнения. При лазерной коррекции линзы формируются глубже. Однако при любом резе через боуменову мембрану, мы перерезаем нервы, которых здесь довольно много. При ФРК мембрана удаляется целиком, чтобы получить доступ к строме. Как раз в Боуменовой мембране, которая, благодаря врождённой или приобретённой неполноценности, перестаёт выполнять барьерную функцию, начинается кератэктазия.
При малоинвазивном удалении лентикулы при ReLEx рез там только один короткий (2,5 мм), а не почти по всей окружности, как в случае LASIK/FLEX-подобных методов. Именно повреждения Боуменовой мембраны нарушают эпителизацию глаза, иннервацию и дают другие побочные эффекты.

Следующая часть роговицы – строма. Именно здесь идёт основная работа. Ткань – коллагеновые нити, пропитанные гиалуроновой кислотой. При увеличении они напоминают канаты. Эти параллельные пластины образованы из коллагеновых фибрилл. Они умеют сращиваться. Если канаты воткнуть один в другой, то с образованием узлов-спаек, а это мешает остроте зрения.
Но, будучи положенными друг на друга внахлёст (то есть под разными углами), не образуют этих самых узлов, а просто сцепляются. Во время лазерной коррекции ReLEx SMILE мы вырезаем в этом слое линзу и удаляем её. После операции полость в роговице смыкается – «канаты» ложатся друг на друга, но на местах разрезов не образуется чёткая граница из соединений, то есть всё остаётся прозрачным (сращивания единичных коллагеновых нитей происходят на границе линзы, то есть по внешнему диаметру). Каркас поддерживается как обычно – натянутой сверху Боуменовой мембраной и нижними слоями.

Следующие два слоя – Десцеметова мембрана и эндотелий – нас при лазерной коррекции почти не интересуют, поскольку мы их не затрагиваем этими операциями. Это фактически мягкая и жёсткая границы органа, своего рода стандартный «кожух» для организма.

– «Стеклистые червяки», которые ДСТ, что с ними?
С ними – совсем другая история. Коротко – в большинстве случаев не надо их трогать, риски осложнений, расстрела стекловидного тела лазером всё-таки имеются. Но если они очень плотные и мешают (например, один из дальнобойщиков жаловался на «пургу в глазах при торможении») – можно корригировать. Только специалист может решить – поработать лазером или сделать операцию. Операция – витрэктомия (удаление стекловидного тела). Она довольно серьёзная по глубине проникновения – так как рядом находится сетчатка, относится к высокотехнологичным типам операций.
Соотношение рисков к пользе всегда строго оценивается.

– Что нужно знать про цены?
Цены на лазерную коррекцию зрения могут значительно отличаться. Во-первых, прежде всего стоимость зависит от выбранного метода коррекции, так как это, в свою очередь, определяется стоимостью лицензии производителя (лицензия на SMILE или IRC гораздо дороже FLEP). Все современные лазеры имеют лицензии на выполнение определённого типа коррекции – например, персонализированный LASIK реализуется по отдельным более дорогостоящим лицензиям, нежели стандартный LASIK.

Старые допотопные лазеры (эксимерные и фемтолазеры старого поколения) не имели лицензии, но выполняли коррекцию низкого качества. До сих пор многие клиники работают на них – это как раз варианты для «Купи купон» или «Скидка – 50%», потому что эти морально устаревшие машины давно себя окупили, но оборудование не обновляется.

Во-вторых, конечно, есть зависимость от региона, от страны и т.п. Например, в нашем отделении SMILE EYES Augenklinik Moskau стоимость коррекции зрения методом SMILE, согласованная в холдинге, дешевле, чем в Германии и Австрии. У нас это 105 000 рублей стоимость одного глаза – при цене 2 500 евро (175 000 рублей) в европейских отделениях.

Кстати, профессор Секундо из Германии оперирует в Москве по европейской цене, но его пациенты экономят на перелёте и проживании при выборе московского отделения. А, например, в Великобритании у ведущего рефрактивного выше помянутого хирурга стоимость в три раза дороже. Но в любом случае эта высокотехнологичная микроинвазивная методика во всём мире достаточно дорогостоящая и не покрывается страховкой. Если предлагается задёшево – вероятно, это для хирурга или для клиники стартовый этап. Или результаты массовой хирургии нехороши – SMILE, как никакая другая методика, индивидуален.

В-третьих, есть зависимость от обязательств, которые клиника берёт на себя. Например, стандарт в SMILE EYES во всех отделениях, включая наше московское отделение – гарантия на наблюдение в течение года и потенциальную докоррекцию, которая возможна в маловероятном случае.

В-четвёртых, есть такие клиники, где на стоимость влияют и дополнительно оплачиваются такие вещи, как «наличие астигматизма», «тонкая роговица», «разница между глазами» и т.п. В итоге заявленная вначале стоимость значительно увеличивается. На мой взгляд, это неправильно. Процедура SMILE занимает по времени 26 секунд независимо от минуса и астигматизма, толщина роговицы тоже никак не влияет, даже косоглазие не влияет! В этих случаях либо хирург не понимает, что делает, либо это коммерческий трюк.

В-пятых, на стоимость влияет то, какой хирург делает операцию. В нашей клинике эти операции выполняются профессорами, молодые доктора не делают этот тип коррекции. Напомню, что компания Zeiss сертифицирует каждого хирурга (а часто так бывает, что лицензия на одного, а выполняет другой под его фамилией – есть смысл проверять перед выбором хирурга). В отдельных клиниках есть доплата за хирургию профессором, «просто доктор или к.м.н.» дешевле – это зависит от политики клиники.
В любом случае я считаю, что лазерная коррекция зрения – отличная инвестиция в своё здоровье и качество жизни.

– В итоге, как лучше подготовиться к коррекции?
Если вы приняли решение о том, что коррекция вам нужна, то начинать нужно с комплексного диагностического обследования, чтобы понять, нет ли у вас противопоказаний и какой метод будет для вас лучшим.

Важно, чтобы клиника, куда вы обращаетесь имела весь спектр технологий: возможность SMILE, FemtoLASIK, иногда необходим просто LASIK или даже ФРК. Потому что если в клинике нет, например, лазера VisuMax и доктора, который умеет на нём работать, то SMILE вам, увы, не предложат, а порекомендуют только то, что есть в наличии и расскажут, что это для вас – лучшее.

Если нет и фемтолазера – скажут, что LASIK (например, super-LASIK или epi-LASIK – вершина эволюции!). К сожалению, ни одна клиника даже с «убитым» лазером и «убитой» диагностикой не напишет, что у неё «старое оборудование» – придётся либо доверять, либо проверять.
Кстати, данные из других клиник можно использовать для предварительной консультации по выбору технологии и возможности коррекции (если они в полном объёме).

Клиника, которая будет вам выполнять коррекцию, обязана провести полное обследование самостоятельно – в таком деле, как хирургия, нельзя полагаться на чужие исследования, всё надо перепроверять.

Итак, в первую очередь надо пройти комплексную диагностику в клинике, в которой есть максимально все современные технологии коррекции. Если вы используете контактные линзы, то желательно перейти на очки за 1-2 недели до диагностики.
Диагностика по времени обычно процесс небыстрый, занимает 1,5-2 часа и после этого предлагаются варианты технологий, которые вам подходят. В случае SMILE «заветные» общемировые 0,5% осложнений на 6-м поколении можно снизить до 0,1-0,2% просто за счёт всесторонней диагностики.

Предварительно по месту жительства вы можете сдать необходимый комплекс анализов, рекомендуемый Минздравом РФ (список мы выдаём) либо это можно сделать у нас в клинике.
На операцию нужно приходить без косметики и пахнущей парфюмерии. Алкоголь лучше исключить из меню ужина накануне.

С собой нужно взять паспорт и солнцезащитные очки, все необходимые для операции аксессуары вы получите в клинике.
В день операции особой подготовки не нужно, в медицинском центре вы проводите, как правило, пару часов и затем самостоятельно уходите домой. Сопровождение не нужно, глаза будут видеть вполне прилично (в среднем, 3-5 строчек по таблице) уже через час после операции.

А вот самостоятельно приезжать за рулём мы запрещаем, управлять автомобилем вы сможете только на следующий день после операции. Лучше вообще в день операции ничего серьёзного не планировать, отдохнуть и отложить важные дела.
На следующий день можно гулять, ездить на велосипеде, заниматься активными видами спорта, обычно умываться. Сразу после операции пару часов вы можете испытывать дискомфорт (от лёгкой рези до умеренного слезотечения) – это нормальная реакция организма на повреждение тканей глаза. Эти симптомы сильно выражены после FemtoLASIK или LASIK и на порядок меньше после SMILE.

После ФРК боль будет сохраняться две недели – это не самая приятная операция.
На следующий день после операции вы наблюдаетесь у врача, затем через неделю-две. Следующий осмотр – через 3 месяца, затем – через 10-12 месяцев.
Если у вас возникают внеплановые вопросы – вы всегда можете записаться на приём и прийти на осмотр, чтобы развеять свои сомнения. Можно написать по электронной почте – лечащий врач ответит вам. Но надо помнить, что, не видя вас, врач не может по телефону поставить диагноз или изменить схему лечения.

Операции на двух глазах делают в один день. В теории, конечно, можно разнести на несколько дней, но это неудобно и не имеет медицинских показаний.

Ещё момент – после коррекции людям многих профессий (например, химикам, поварам и пр.) нужно быть аккуратнее, если они до этого носили очки. За годы ношения стёкол поверх глаз у них возникает ощущение, что можно наклоняться головой прямо над сковородой или не носить специальную защиту в лаборатории. После коррекции нужно несколько недель, чтобы привыкнуть, что масло со сковородки брызгается, а в химлаборатории нужна защита.

– Чем коррекция для мальчиков отличается от коррекции для девочек?
Ничем. Глаза у мужчин и женщин одинаковые, риски тоже. Ещё раз напомню, что беременность и период кормления для девочек – это время, когда коррекцию делать нельзя. Я рекомендую вернуться к вопросу о коррекции через 6-8 месяцев после окончания лактации.
Кстати, по медицинским показаниям, лазерную коррекцию можно делать в более раннем возрасте.
Рекомендованный возраст для коррекции – от 18 лет и старше, при этом нет возрастных ограничений в большую сторону. Но всё, конечно, индивидуально.

– Какую коррекцию делать?
Подскажет врач. SMILE – передовая технология, обогатившая репертуар лазерно-рефрактивных операционных вмешательств, сделав их ещё более безопасными и комфортными. Вопрос должен быть не о том, что это – хорошее, а то – плохое, а в том, что нужен индивидуальный подход. И каждая методика имеет свои плюсы и минусы. Если пациент молодой, да ещё и роговица потоньше, то, несомненно, наилучшая методика – это SMILE, потому что меньше риска кератэктазии, больше стабильности достигнутого эффекта и отличное зрение на следующий день при феноменальном комфорте. То же у человека в возрасте 50 лет проще лечить FemtoLASIK (не значит, что лучше): роговица пожёстче (меньше риска кератэктазии), и на следующий день он, наверное, будет видеть лучше, чем после SMILE, ибо жёсткой роговице нужно больше времени для адаптации внутреннего среза. Сухой глаз, конечно, будет мучить дольше, но после полугода разницы уже нет. Ну а если нужен экономичный вариант, то тогда ФРК тоже даст приемлемый результат при небольшой близорукости. Поэтому FemtoLASIK, SMILE и даже ФРК (особенно для рефракций в районе 1 диоптрии) в состоянии существовать рядом друг с другом.

Обычный LASIK, эту прекрасную операцию по меркам двухтысячных, сегодня делать нужно в исключительных случаях (например, рубцы в роговице). Несмотря на уговоры и все рекламные слова – остальные варианты лучше. В вашем конкретном случае, скорее всего, на эту картину лягут особенности рельефа поверхностей роговицы и её толщины, профессия и хобби, возраст и много другого – без диагностики советы бесполезны.

– Что надо знать IT-специалисту про зрение?
Начнём с банальностей: чем меньше вы сидите за компьютером, тем лучше. Чем чаще отдыхаете и смотрите вдаль, тем лучше. Если вы увлекаетесь спортом типа настольного или большого тенниса, или бадминтона, или гольфа и т.п. (где происходит частая смена фокусировки) – это хорошо. Из средней важности вещей – следите за освещённостью, лучше всего использовать непрямой свет (например, лампу с абажуром), чтобы было неярко и не совсем темно. Не ставьте монитор так, чтобы были блики, используйте матовые экраны, если можете. Разницы в чтении с планшета или электронной книги почти нет (нет исследований, обосновать числами не смогу), но субъективно – с хорошо освещённого экрана e-ink лучше.

Из важного: если у вас экран на рабочем месте или дома 13-17 дюймов, то вы можете улучшить себе жизнь, если купите больший дисплей и поставите его чуть подальше, чем текущий – хотя бы на 10 см. А лучше – на 20. Не подвигайте ближе к себе монитор при чтении мелкого текста, а увеличивайте размер шрифта, если можете это комфортно перенести для скорости чтения.
Отдыхайте, делайте короткие перерывы, уходя от компьютера: во время обеда идите на прогулку, а не сидите за компьютером, не ленитесь подойти к принтеру или выпить чашечку кофе.

Клинических данных о разных типах экранов и их мерцании нет, проблемы были только с экранами на основе электронно-лучевых трубок. Так что, если вы работаете за компьютером, и, особенно, с ноутбука – лучше делать это за столом, сидя прямо и ровно (это обеспечивает отсутствие проблем в шейном отделе позвоночника, то есть в итоге – нормальное кровоснабжение головы), часто вставать и смотреть в окно.

Длительная работа за компьютером ведёт к нарушению стабильности слёзной плёнки и к появлению такого нарушения, как «синдром сухого глаза». Надо чаще моргать либо использовать специальные увлажняющие капли, либо ставить увлажнитель воздуха.

В общем случае глаза у IT-специалиста точно такие же, как у других людей. Для взрослого человека опасность работы за компьютером сильно преувеличена. Особой разницы между тем, что вы бы читали по 8-10 часов в день в восемнадцатом веке или сидели за компьютером сегодня, нет. Но, напомню, в восемнадцатом веке здоровье глаз обеспечивали общие хирурги, антибиотиков не было, офтальмология только зарождалась. Вам точно повезло с двадцать первым веком. Но самое главное – можно быть спокойным относительно того, что нужно менять работу. Если соблюдать правила – всё будет хорошо.
Всё!

Кажется, удалось ответить на все ваши вопросы в одном месте. Если есть ещё – задавайте, я буду обновлять FAQ.

Ещё наши посты, где всё детальнее:

Источник

LASIK, SMILE, глаза, зрение, лазерная коррекция, ФРК

Большой FAQ про разные виды коррекции зрения: все вопросы гиков в одном месте

Читайте также

Паблик ВКонтакте

Последние посты