Отрывок из книги «Воспоминания тела. Психофизиология и терапия психологической травмы» Бабетты Ротшильд, которая вышла в издательстве «Бомбора».
Чарли и собака
Несколько лет назад Чарли совершал воскресную прогулку и в приятном расположении духа ехал на велосипеде по проселочной дороге. Внезапно его настрой изменился: за ним вдогонку, с яростным лаем, бросилась большая собака. Сердцебиение Чарли участилось, во рту пересохло, а в ногах внезапно появились сила и мощь, которых он не знал никогда прежде. Он крутил педали все быстрее и быстрее, но собака не отставала и держась с ним наравне. В конце концов собака догнала Чарли и укусила его за правое бедро.
Когда Чарли упал с велосипеда, собака продолжала лаять, наскакивая на него. Чарли потерял сознание. К счастью, он упал в людном месте, и несколько человек бросились ему на помощь, прогнали собаку и вызвали скорую помощь. Нога Чарли зажила быстро, чего нельзя было сказать о его психике и нервной системе. Один только вид любой собаки, даже запертой в доме, за дверью, окном и забором, заставлял Чарли покрываться холодным потом, у него пересыхало во рту, и он падал в обморок.
После того случая он держался подальше от всех собак, даже от домашних питомцев своих друзей. Завидев собаку, будь то на тротуаре или за забором, он переходил на другую сторону улицы. Разумеется, он никогда даже не пытался погладить животное или заговорить с ним. Время шло, и жизнь Чарли, в его постоянных попытках избежать любых контактов с собаками, становилась все более ограниченной и неполноценной. Однажды во время занятий в реабилитационном центре Чарли неожиданно столкнулся со своим худшим страхом.
Он сидел, удобно устроившись на подушке, и слушал лекцию, сосредоточившись на лекторе (который стоял слева от него) и не обращая никакого внимания на свое окружение. Без ведома Чарли к группе присоединился пес-талисман центра по имени Рафф. Пес тихо подошел с правой стороны от Чарли (вне поля его зрения), лег и осторожно положил голову на правую ногу Чарли в надежде, что его погладят.
Чарли, почувствовав тяжесть на правой ноге, посмотрел вниз и краем глаза заметил Раффа. Он тут же замер, почувствовав панику. Во рту у Чарли пересохло, сердцебиение участилось, а конечности одеревенели до такой степени, что он был совершенно не в состоянии двигаться. Он едва мог говорить.
Сдавленным голосом Чарли позвал меня. Я повернулась и увидела, что он как вкопанный сидит на подушке на полу справа от меня. Его тело совершенно одеревенело, руки прижаты к бокам, ноги вытянуты вперед, он едва мог выдавливать из себя слова. Рафф спокойно лежал рядом с Чарли, положив ему голову на колено.
Чарли еле произнес: «У меня шок. Я ужасно боюсь собак». Я спросила, может ли он отодвинуть Раффа или отодвинуться сам, но я видела, что это невозможно. Чарли буквально оцепенел (тоническая неподвижность). С помощью члена группы мне удалось заставить Раффа отойти от Чарли. Но Чарли все равно не мог пошевелиться. Позже, после проведения психотерапевтической техники, когда мы говорили о том, что только что произошло, оказалось, что Чарли был убежден в том, что Рафф прикусил его бедро там, где его в прошлом укусила собака.
Он был поражен, узнав, что Рафф только положил ему голову на колено. Реакция Чарли была вызвана экстероцептивными стимулами, связанными с осязанием и зрением. Прикосновение Раффа к правой ноге Чарли в сочетании с его появлением в правом периферийном поле зрения мальчика послужило достаточным напоминанием о его предыдущей травматической встрече и вызвало такое состояние. Тело Чарли мгновенно вспомнило то нападение.
Этот пример показывает нам, как проявляет себя воспоминание, обусловленное состоянием и вызванное конкретными условиями. Удивительно, но Чарли был завсегдатаем этого реабилитационного центра и раньше много раз видел Раффа, хотя и избегал его. И всегда это обходилось без происшествий. Триггер не срабатывал, потому что правильная комбинация стимулов раньше никогда не возникала.
Вегетативная нервнаясистема: гипервозбуждение и рефлексы «бей», «беги» и «оцепенение»
Лимбическую систему мозга можно было бы назвать «центром выживания». Она реагирует на экстремальный стресс/травму/угрозу, активируя ГГН-ось, выделяя гормоны, которые сигнализируют организму о том, что нужно готовиться к защитным действиям. Гипоталамус активирует симпатическую ветвь (СНС) вегетативной нервной системы (ВНС), приводя ее в состояние повышенного возбуждения, мобилизующее организм на борьбу или бегство. По мере выброса адреналина и норадреналина учащаются дыхание и сердцебиение, кожа бледнеет, поскольку кровь отливает от ее поверхности к мышцам, и тело готовится к быстрому движению.
Когда борьба или бегство видятся как невозможные, лимбическая система отдает команду на одновременное повышение возбуждения парасимпатической ветви (ПНС) вегетативной нервной системы, и результатом этого становится тоническая неподвижность (также называемая оцепенением) — как у мыши, которая падает замертво, или лягушки или птицы, которые замирают в неподвижности. Как говорилось ранее, пока неизвестно, что именно происходит в ГГН-оси, что заставляет тело цепенеть вместо того, чтобы сражаться или бежать.
В случае ПТСР секреции кортизола недостаточно, чтобы остановить реакцию тревоги. Мозг продолжает реагировать так, словно находится под воздействием стресса/травмы/угрозы. В настоящее время также неизвестно, что является первичным движущим фактором: постоянное восприятие мозгом состояния угрозы или недостаточный уровень кортизола. Результат все равно один: лимбическая система продолжает приказывать гипоталамусу активировать ВНС и продолжает готовить тело к борьбе/бегству или оцепенению, даже несмотря на то, что фактическое травматическое событие уже давно закончилось — возможно, годы назад.
Люди с ПТСР живут в состоянии хронической активации ВНС — с гипервозбуждением в своем организме, что приводит к физической симптоматике, лежащей в основе беспокойства, паники, упадка сил, скованности мышц, проблем с концентрацией внимания и нарушения сна.
Это порочный круг, впервые запущенный ради выживания, но продолжающийся как патология. Во время травматического события мозг предупреждает тело об угрозе. При ПТСР мозг продолжает воспроизводить и посылать один и тот же сигнал тревоги, стимулируя ВНС к защитным реакциям борьбы, бегства или оцепенения.
Некогда защитные реакции в виде учащенного пульса, побледневшей кожи, холодного пота и т.д., столь необходимые для защиты, развиваются в тревожные симптомы патологического расстройства. У собаки Павлова первоначально нейтральный стимул (звонок) стал ассоциироваться с нормальной физиологической реакцией на пищу (слюноотделение). При ПТСР происходит то же самое. Объекты, звуки, цвета, движения и т.д., которые в противном случае были бы незначительными нейтральными стимулами, с помощью классического обусловливания становятся связанными с травматическим инцидентом, вызывая травматическое гипервозбуждение.
Затем эти стимулы становятся внешними триггерами, которые внутренне воспринимаются как опасность. Путаница возникает тогда, когда осознанное понимание внешней безопасности не совпадает с внутренним ощущением угрозы. Симптомы могут стать хроническими или проявляться внезапно и остро. Разрыв этого порочного круга является важным шагом в лечении ПТСР.
При нормальных обстоятельствах ветви ПНС и СНС вегетативной нервной системы функционируют в равновесии друг с другом. СНС первая возбуждается в состоянии стресса, как положительного, так и отрицательного. ПНС возбуждается в состояниях покоя и расслабления, удовольствия, сексуального возбуждения и других. Обе ветви всегда задействованы; однако, как правило, одна более активна, в то время как функции другой подавлены — это как чаши весов: когда одна чаша вверху, другая — внизу.
Другими словами, при нормальных обстоятельствах они постоянно находятся в комплиментарном равновесии друг с другом. Предлагаю вам иллюстрацию интерактивного баланса СНС и ПНС:
Вы спокойно спите; ПНС активна, функции СНС подавлены. Затем вы просыпаетесь и обнаруживаете, что неправильно установили будильник и уже на час опаздываете на работу. СНС срабатывает; ваш сердечный ритм ускоряется, вы мгновенно полностью просыпаетесь. Вы двигаетесь быстро — принимаете душ, одеваетесь, затем прыгаете в свою машину и трогаетесь в путь. На первом повороте вы замечаете часы на церковной башне и понимаете, что вчера, в выходной, началось зимнее время и часы перевели на час назад; на самом деле вы все-таки не опоздали. Активность СНС снижается, а ПНС повышается. Ваш сердечный ритм замедляется, вы дышите ровнее и продолжаете свой путь более расслабленно. Однако, когда вы приступаете к работе, вы обнаруживаете, что назначили встречу двум разным клиентам на одно и то же время, и вам приходится иметь дело с двумя разгневанными людьми. СНС снова ускоряется, подавляя ПНС.
Подобное происходит в течение всего нашего обычного дня — СНС и ПНС находятся в равновесии друг с другом, справляясь с различными стрессами и требованиями, типичными для повседневной жизни. Однако при крайней форме стресса — травматическом стрессе — происходит нечто совсем иное. Сначала лимбическая система дает команду СНС подготовить тело к борьбе или бегству. Но если это невозможно — нет времени, сил и/или недостаточно выносливости, чтобы успешно применить данные стратегии выживания, — лимбическая система приказывает телу замереть.
Наиболее часто наблюдаемый пример оцепенения — это мышь, которая «умирает», когда ее ловит кошка. Данный образ полезен при работе со многими людьми с ПТСР, которые тоже застыли перед лицом смертельной угрозы, поскольку они в состоянии понять безвыходное положение мыши и соотнести себя с ее физиологической реакцией. Мышь убежит, если ее лимбическая система посчитает, что она может это сделать. Как и у всех животных, сталкивающихся с угрозой, СНС резко активизируется, чтобы удовлетворить потребность в борьбе или (в данном случае) в бегстве. Однако, если мышь попадет в ловушку или если во время ее попытки убежать кошка схватит ее, мышь «умрет». Она потеряет мышечный тонус, став как тряпичная кукла.
Согласно Гордону Гэллапу и Питеру Левину, вероятным механизмом, лежащим в основе такой гипотонической реакции, тонической неподвижности, лежит необычный дисбаланс в ВНС. В подобном экстремальном случае СНС останется активированной, и одновременно резко активируется ПНС, маскируя активность СНС, в результате чего мышь «отключается». В этом механизме заложено несколько эволюционных целей: например, существует вероятность того, что кошка потеряет интерес (кошки не будут есть мертвечину, если это не ситуация крайнего голода), и мыши предоставится возможность сбежать. Аналгезия также является важной особенностью тонической неподвижности, обезболивая тело и мозг. Если кошка все же съест мышь, в оцепеневшем, мертвенном состоянии боль и ужас смерти будут значительно снижены.
Нечто подобное, по-видимому, происходит и с людьми, когда им угрожает смертельная опасность. Интервью с людьми, упавшими с большой высоты или пережившими нападение диких животных, свидетельствуют, что они, как правило, впадают при этом в своего рода измененное состояние, в процессе которого не чувствуют ни страха, ни боли.
Изнасилование — еще один яркий пример. Здесь вполне типичным является то, что жертва в какой-то момент становится буквально неспособной сопротивляться. Тело обмякает, и многие сообщают, что в течение всего инцидента находятся в измененном состоянии. Из-за этой «неспособности действовать» многие жертвы изнасилования страдают от ужасного стыда и чувства вины. Меня приводит в бешенство тот факт, что дела об изнасилованиях прекращают на основании того, что жертва не сопротивлялась. Оцепенение и неспособность дать отпор — частые реакции на физическое насилие, такое как изнасилование и пытки.
То, как человек рефлекторно/инстинктивно реагирует на опасную для жизни ситуацию, зависит от многих факторов, включая собственные инстинкты человека, а также его физические и психологические ресурсы. Брюс Перри и его коллеги выдвинули теорию о том, что мужчины чаще реагируют на угрозу дракой и бегством, а женщины и дети чаще цепенеют или падают замертво. Их теория вполне допустима, поскольку мужчины благодаря своей конституции часто обладают большими физическими ресурсами — большей силой, скоростью и ловкостью, — чем женщины и дети.
Кроме того, это может быть связано с выученным поведением, поскольку мужчины и женщины часто в силу условностей воспитания по-разному реагируют на угрозу. Это еще одна область, требующая исследований. (Чарли упал в обморок, когда на него напали. Является ли обморок формой тонической неподвижности, в настоящее время неизвестно, но это, безусловно, следствие перегрузки ВНС.) Понимание того, как функционирует ВНС, помогает объяснить уязвимость к стрессу людей с ПТСР. Посттравматическое стрессовое расстройство характеризуется, в частности, хроническим гипервозбуждением — ВНС всегда находится в стрессе.
Человек с нормальным балансом ВНС сможет без труда следовать подъемам и падениям возбуждения. Когда возникает какой-то стресс, возбуждение в СНС переходит от незначительного возбуждения или его отсутствия к более высокому уровню, а затем, когда стресс устранен, возвращается к прежнему состоянию. Для людей с ПТСР картина иная: когда возбуждение СНС постоянно высокое, добавление нового стресса повышает его еще больше; любое, самое незначительное стрессогенное событие легко воспринимается как чрезмерное, в результате чего человек чувствует себя подавленными.
Эта трудность знакома многим людям с ПТСР, которые задаются вопросом, почему они не в состоянии справляться с обычным повседневным стрессом, как все остальные или как раньше.
