У нас, бывает, стажируются студенты медицинских вузов, которые до этого работали в стационарах ОМС. И мы время от времени нанимаем врачей из клиник с технологическим уровнем ниже нашего, а потом некоторое время переучиваем. На мой взгляд, у отечественной медицины две серьёзные системные проблемы:
- Ориентация на KPI врача по выручке.
- Отсутствие целостного подхода к эффективности лечения.
С первым, думаю, вам более-менее понятно. Это классические случаи расширения показаний: «Ваш можно зуб лечить, но лучше сразу вырвать и поставить имплант», это классические передиагностики (назначение избыточных процедур при понятном диагнозе), и самый частый случай — лечение по симптомам.
Лечение по симптомам в стоматологии выглядит так: приходит пациент, у которого есть острая боль. Врач видит один случай кариеса и ещё ряд проблем, которые пока не болят, но дальше будут стоить ему половины челюсти. Боль убирается на первом приёме. А дальше у врача возникает сразу два морально-этических конфликта. Первый связан с тем, что пациент на его «участке», скорее всего, придёт лечить проблему к нему, поэтому если сейчас не говорить, проблема превратится в очевидную с чеком раза в 4 выше минимум. И пациента не надо будет уговаривать на эту сумму лечения. А вторая в том, что если пациенту неочевидно, зачем лечить то, что не болит прямо сейчас, то врач должен дать прогноз. Многим сложно разговаривать, многие понимают, что пациент без боли может и не поверить и пойдёт к другому врачу. В общем, отношения с ним подостынут, и добрым доктором вы для него быть перестанете, потому что он пришёл за простой пломбой, а вы ему про какой-то корень другого зуба. К такому врачу лучше не ходить больше.
В итоге возникает прямо устойчивая практика не говорить пациенту про потенциальные проблемы. В нашей биоэтике — это совершенно недопустимо.
Как это работает
Пациент приходит с анамнезом «что-то зуб болит». Садится в кресло, открывает рот, врач видит кариес, лечит его, а потом замечает что-то ещё и либо видит проблему сразу, либо делает прицельный снимок (входит в обычный протокол терапевтического визита) и диагностирует что-то ещё. Что-то ещё — это либо проблемы под пломбой, либо намечающееся воспаление в районе корня, либо просто отклеивающаяся пломба, которая из зуба ещё не выпадает, но микрощели между ней и тканями уже есть. Все эти проблемы имеют высокие шансы усугубиться в будущем.
Если доверия между врачом и пациентом ещё нет, то попытаться сказать ему, что вот здесь проблема, которая требует такого-то решения — это вызовет ощущение у пациента, что ему что-то впаривают. Причём обычно речь про вмешательство существенно более дорогое, чем санация и пломба, за которыми он пришёл. Пациент пойдёт за вторым мнением к другому врачу (в лучшем случае) или просто скроется от проблемы, мотивируя это «сейчас не болит, будет проблема — буду решать». Чем неприятнее вмешательства, тем чаще такое случается в медицине, поэтому мы в стоматологии рекордсмены благодаря советскому наследию медицинской инквизиции.
Второй вопрос — хочет ли врач лечить зуб сейчас, пока его можно спасти профилактическими мерами за 10–20 тысяч рублей или хочет продать имплант за 40–80–200 тысяч рублей. С одной стороны у него некая абстрактная клятва и биоэтика, с другой — если это его клиника, то суровый экономический расчёт. Можно сохранить отношения с пациентом и подождать немного, он придёт и принесёт денег. Я знаю, о чём говорю, потому что работал после университета в клинике, где у врачей был месячный план по выручке. Так делать категорически нельзя: врач отвечает за качество медицинского обслуживания. За выручку отвечает маркетинг клиники, приводящий пациентов. Если эти две вещи хотя бы соприкоснутся в голове у врача, уже никаким способом нельзя будет быть уверенным в том, что клиника занимается медициной.
Другие типы врачебных ошибок мы разобрали вот здесь.
Как это ни странно, но крайне редко я встречаю, чтобы стоматолог без подсказки мог посоветовать пациенту обратиться к другому специалисту. Речь про недолеченные насморки, хронические тонзиллиты и другие персистирующие инфекции. Кариес — это очаг бактерий, которые захватили себе часть объёма вашего организма. Если сами по себе они не особо способны пролезть в другой орган и там набедокурить, то это не значит, что они не создадут в кариозной полости условия для присутствия других микроорганизмов. Очень часто эти полости оказываются прекрасной базой для инфекций вроде тонзиллитов и гайморитов.
«После 25 лет про ортодонтию можно забыть»
С этим мы часто сталкиваемся, когда релоцируем врача из региона. Хорошая ортодонтия — это долго, дорого, а чем пациент старше — тем дольше и дороже. Так получилось, что в регионах установилась эмпирическая граница: после 25 лет обычные пациенты «не тянут», если это не девушки, которым крайне важна внешность. Соответственно, мужик с неправильным прикусом, мешающим нормально дышать ночью, что дальше может вызвать храп и стать причиной импотенции (не пугайтесь, менее чем в 10% случаев после храпа), — так вот он из лечения может получить только дружеское слово. Потому что есть такое умолчание.
Ортодонтия возможна в любом возрасте. В глубокой старости её не делают по причинам, что, скорее всего, уже не пригодится, но в 25–30–45 лет — ещё не поздно точно, позже уже нужно смотреть на состояние тканей. Вопрос того, что это поменяет в медицинском смысле: часто это не только и не столько эстетика.
Наш принцип тут простой: следуя партнёрской биоэтике мы информируем про то, что такое вмешательство возможно, если оно имеет медицинские показания — говорим, что желательно по таким-то причинам и даём прогноз. Пациент делает с этой информацией, что хочет.
«Беременным зубы лечить нельзя»
Трижды чушь. Конечно, можно. Есть противопоказания на гормоны (в частности, адреналин/норадреналин в обезболивающем), на рентгенографию (поэтому нужны специальные лампы, делающие зуб чуть ли не прозрачным в направленном свете) и много других специальных вещей. Каждый триместр имеет свои особенности, и вмешиваться не стоит только уже непосредственно перед родовой деятельностью. Есть ограничения на наркоз. Вот здесь больше деталей про беременность и стоматологию.
«Анестетик = яд»
Раз уж мы начали про наркоз и анестезию (локальное обезболивание), то нужно сказать, что чаще всего, конечно, мифам про вредность этих средств подвержены сами пациенты. Нам вспоминают и вьетнамские флешбэки с «вертолётами» от наркоза 60-х, и цитируют кучу мифов про анестетики. Коротко — нет. Анестетиком действительно можно убить пациента, но как именно это может получиться мы разбираем вот здесь. Наркоз действительно может вызвать крайне редкие крайне неприятные осложнения, и у нас такое в клинике однажды было. Подробный разбор про это вот здесь. Но вероятности этих случаев существенно ниже, чем вероятности побочных эффектов лекарств, которыми пациенты бесконтрольно «закидываются» в аптеках. Каждый инструмент имеет свою технику безопасности, область применения и каждый специалист должен обладать квалификацией. Если всё делать правильно, будет безболезненно и безопасно. Но, правда, дорого. Собственно, поэтому мы и здесь. Мы уменьшаем риски.
Туда же к мифам относится «не надо делать проводниковую анестезию, достаточно инфильтрационной, а дальше сориентируемся по тому, болит ли при сверлении». Вот так делать точно категорически не надо. Достаточно поучиться делать два года проводниковую анестезию — и вот уже вы уверены, что у пациента ничего во время визита болеть не будет гарантированно.
«Не надо мыть перчатки!»
Ещё один очень особенный региональный миф связан с непониманием баланса между биобезопасностью и экономией. Есть вещи, которые нужно выкидывать после использования, а не пытаться переиспользовать. Даже если эти вещи очень дорогие. Даже если это лезвие стоит 2 тысячи рублей и им сделали всего один разрез за полсекунды. Нет, его нельзя использовать ещё раз. Есть протоколы безопасности, которые стандартны для клиник нашего класса.
У нас в стране до сих пор осталась привычка к бережливости как к добродетели, такое «бережливым быть — родину крепить». В поликлиниках порой можно видеть, как развешенные перчатки сохнут. Это ненормально. В самом начале, когда мы только запускали клиники, я сталкивался с ситуациями, когда про инструментарий говорили, что можно стерилизовать и переиспользовать. Современные эндодонтические инструменты — те иголки, которыми мы лечим каналы, — они имеют режимы использования. Иногда врач может обработать один канал одного зуба и сказать: «Выбросите весь этот набор». Потому что при обработке сложного канала инструмент испытывает повышенные механические нагрузки и при повторном использовании, даже если производитель не запрещает этого, он может дать трещину или сломаться. А молодые врачи знают, что инструменты дорогие, дефицитные. У них сердце кровью обливается за инструмент, он красивый, современный, в крутой упаковке, они хотят сэкономить и оставить его. Им жалко выбрасывать. Они берут и используют инструмент повторно. Мы отучаем наших специалистов мыслить таким образом. Пять стерилизаций, даже три стерилизации инструмента меняют его свойства. Очевидно, его лучше выбросить. Использовать его дольше просто небезопасно.
В одной региональной клинике я на такое услышал как-то: «Ой, давайте не будем его тогда подвергать стерилизации высокой температуры, чтобы не испортить». Тут, как говорится, вообще без комментариев.
«Вреда от рентгеновских исследований больше, чем пользы»
Это вопрос не полярных точек зрения «всегда делаем снимки» или «никогда не делаем снимки», а оценки целесообразности снимка в каждом конкретном случае. К счастью, благодаря новым технологиям эта проблема вообще практически не стоит — цифровые аппараты требуют намного меньшей экспозиции, то есть поток частиц в сравнении с плёночными устройствами уменьшен на порядок или, чаще, два порядка.
КТ грудной клетки — 7 мЗв.
Рентген грудной клетки — 0,1 мЗв.
Прицельный снимок — 0,003 мЗв.
Конусно-лучевая томография головы — 0,01–0,014 мЗв.
Внутриротовая рентгенография — 0,005 мЗв.
Среднегодовая доза облучения — 0,0022 мЗв/житель.
Съесть один банан — 0,0001 мЗв.
Досмотр в аэропорту рентгеновским сканером — 0,0005 мЗв.
Наше устройство:
Интерпроксимально три-четыре зуба — 0,003 мЗв.
Восемь зубов одной челюсти — 0,04 мЗв.
Восемь зубов на двух челюстях — 0,06 мЗв.
Обе челюсти — 0,07 мЗв.
Вся голова — 0,1 мЗв.
Цифровые исследования на дентальном рентгене при низкой дозе облучения позволяют нам выяснить очень много. Только на снимке видно образование кариеса под пломбой или воспалительный процесс в канале. Ещё более точный результат даёт томограф. Мы делаем томограмму и получаем точную диагностику по нескольким снимкам пациента. Это уже объёмные снимки челюсти (рентген — это 2D), по ним можно судить даже о плотности костей. Благодаря такой диагностике будет исключена ошибка в выбранном способе лечения. Поэтому это вот «давайте лишний раз не будем светить» — это мракобесие. Всегда нужно трезво оценивать риски и принимать решения на основе рационального мышления.
«Восьмёрки — зло и подлежат уничтожению»
У многих стоматологов есть склонность вырывать восьмые зубы. Кто-то вообще считает их атавизмом (и отчасти в этом прав), кто-то полагает, что их нужно вырвать просто на всякий случай, потому что всё равно они только мешают. И всё было бы ничего, если бы эти удаления не были сложными. Удаление восьмёрки существенно сложнее навигационной имплантации. И не всегда оно оправдано. Чаще всего речь идёт про допуски к ортодонтическому лечению или эстетической ортодонтии. Там восьмёрки могут мешать креплению конструкций, поэтому их предлагается удалять. Мы предлагаем альтернативы. Например, можно удалить только коронковую часть, а корни оставить на месте и аккуратно зашить. Это минимально травмирующее вмешательство, которое предполагает частичное удаление зуба, сохранение нерва.
«Пациент может пожить и без зубов»
Встречаются стоматологи, которые грешат таким отношением к пациенту: ну, походит пару дней, ну, недельку без зубов там как-то. Речь про ситуации, когда по какой-то причине зубы или их короноковые части удалили, а ничего взамен ещё не поставили. Такое может быть перед имплантацией или перед восстановлением зуба коронкой. Дальше вопрос того, как организованы процессы и какие решения принимаются в клинике. Наш принцип — не отпускать пациента без зубов. То есть либо мы меняем техпроцессы так, чтобы то же изготовление конструкции делалось внутри клиники, а не в отдельной лаборатории (что меняет срок с 3 дней до часов) — или же принимаем решение, что временная конструкция должна входить в стоимость услуги. В итоге пациент всегда уходит в социально-приемлемом внешнем виде — может, не сможет колоть зубами орехи и ловко хрумкать сухариками, но зато сможет жевать еду нормальной твёрдости и спокойно улыбаться. Если это плановый случай — можно подготовить и высокоэстетичную конструкцию, в нашей практике был случай, когда жена не хотела, чтобы муж заметил, что он проинвестировал в её зубы.
«Клиент не должен обладать мнением»
Вот здесь большой пост про нашу биоэтику. Кратко: в России принята патерналистская модель, когда врачи решают за пациента, что ему надо делать, требуют беспрекословного подчинения и доверия. Если же они попробуют обсудить с пациентом диагноз и способы лечения, то, вроде как, превратятся в обслуживающий персонал. В такой модели взаимоотношений предполагается, что пациент не в состоянии определить, что для него лучше и принять решение. Бедолаги. При этом патерналистcкая модель позволяет перекладывать ответственность на врача и говорить «ну я плохо себя чувствую, потому что он виноват». Мы придерживаемся партнёрской биоэтики. Предоставляем много информации, объясняем, отвечаем на вопросы. Потому что желание врача доминировать, авторитарно принимать решение и не комментировать его, выглядеть спасителем, — это колхоз. Пациент не дурак (ладно, по крайней мере, наш пациент, всё же к нам не попадают те люди, которые в полубессознательном состоянии заезжают в травму прямо с номинации на премию Дарвина). Врач объясняет выборы, даёт прогнозы и рассказывает, где какие риски возможны. Если пациент не хочет всего этого знать, а просит принять решение врача и готов ему слепо доверять — это тоже должно быть осознанным выбором и должно быть явно проговорено.
Ещё одна крайность — подход, когда врач воспринимает пациента как объект, который он чинит. Мы не допускаем тщеславия со стороны врача, – как и сервильности, когда пациент — главный, и врач делает всё, как он просит, даже если это вредит медицинской картине. Приоритет медицинских показаний — это не про сервис, это про принципы клиники.
Мы очень много учим врачей партнёрской этике, и с этим связано наибольшее количество непониманий в первые дни после выхода в клинику. Не все любят общаться, не все хотят давать выбор пациенту, но как минимум есть 5 вещей, которые должны быть проговорены: что именно планируется сделать, почему именно это, какой результат ожидается, что может пойти не так в процессе и после, какие есть возможные альтернативы.
По идее, «что именно планируется сделать» вам должны по закону говорить в любой клинике и получать на это письменное разрешение, но вы часто подписываете этот документ до приёма на практике. Исключение возможно только при потере пациентом сознания (или трезвости рассудка) либо при недостатке времени (когда ожидание ответа может повлечь за собой смерть или существенное ухудшение состояния). В двух последних случаях врач имеет право сначала действовать, потом разговаривать.
Ещё мифы
Вокруг стоматологии есть ещё невероятное количество мифов — от детских зубов в духе «дождёмся, когда новые вылезут, а потом займёмся ортодонтией» до вполне себе серьёзных взрослых мифов про чипы в пломбах. Кстати, это хотя бы более рационально, чем чипы в вакцине. Всё-таки под пломбой места куда больше.
При собеседованиях мы отсекаем очень много кандидатов. Отбор у нас очень сложный: три медицинских интервью, ревью кейсов, проверка адекватности общения с пациентами, одобрение команды. Первое время врач не работает с пациентами, а наблюдает или ассистирует. Только после всех проверок мы можем доверить ему работу с пациентом, сначала под руководством наставника, а потом, как и у любого и каждого врача клиники, — с кросс-ревью других специалистов.
Эта система кросс-ревью нужна не только для контроля качества. Возвращаясь к главным проблемам отечественной медицины — мы полностью убрали вопросы коммерции с врачей и оставили им только медицину. А вторая проблема — системность лечения — обуславливается тем, как врач диагностирует проблему и как затем выбирает способ лечения, а потом реализует его. Мы стараемся стереть границы между «этот метод был бы оптимален для данного пациента» и «этот метод можно применить на практике в клинике» — как за счёт технического оснащения, так и за счёт рационального подхода в обучении и анализе каждого медицинского случая клиники.
