Улыбка красивая, но зубы не смыкаются полностью, жевать неудобно, а челюсть, когда двигается, хрустит, щелкает и болит, – подобные ситуации не так уж и редки после лечения у ортодонтов. К таким последствиям пациент обычно приходит из-за того, что доктор неправильно спланировал коррекцию. Причины обычно две: либо в клинике не было хорошего диагностического оборудования, либо врач не очень хорошо умеет с ним работать и не учел важные нюансы.
Тщательное обследование и планирование – наше всё. Если хорошо видишь общую картину и каждый нюанс, заранее смоделировал перемещение челюсти и зубов в компьютерной программе, – дальше зачастую всё идет как по маслу, и довольный пациент уходит с отличным результатом. А если действовать вслепую, то потом пациент с высокой вероятностью получает серьезные проблемы, и исправить их бывает сложно. Что обиднее всего: многие из этих проблем начинаются не сразу, а спустя какое-то время.
Современное оборудование дает ортодонту просто космические возможности, чтобы всё правильно спланировать. Нужно лишь хорошо знать своё дело, уметь работать с оборудованием и ПО, не пожалеть времени на пациента.
Правильное планирование в ортодонтии проходит в четыре этапа:
-
Анализ лица и фотографий.
-
Анализ челюстей и суставов.
-
Цифровое планирование перемещения челюсти.
-
Клинчек – планирование перемещения зубов.
Чтобы было наглядно и понятно, рассказывать буду на примерах из практики.
Этап №1: Анализируем лицо по фото
В качестве примера приведу как раз такой случай, когда внешне результат работы ортодонта шикарен…а «за кулисами» есть много нюансов. Посмотрите: улыбка этой девушки идеальна, неправда ли?
Видно, что ортодонт постарался. Ему удалось добиться максимально эстетичного внешнего вида. Это хорошо, но у пациентки начал щелкать и болеть височно-нижнечелюстной сустав. Красиво, но что толку, если из-за этой красоты возникла новая проблема?
Итак, как нужно правильно действовать в такой ситуации. В первую очередь – сделать фотопротокол и провести анализ лица на симметрию. Вообще, абсолютно симметричных людей в природе нет. У женщин, например, одна молочная железа всегда чуть больше другой, у мужчин одно яичко находится чуть ниже. Та же история с лицом: вопрос в том, насколько сильно это выражено, как влияет на зубы, челюсть и височно-нижнечелюстные суставы.
Симметрию лица оценивают по отношению к центральной линии – той, что на фото проходит вертикально. По данным фотопротокола видно, что лицо пациентки в целом весьма симметрично, но правая половина примерно на 4 мм шире левой. А ортодонт поставил зубы точно по центру. Вывод? Идеально – еще не значит хорошо.
Также важно обратить внимание на наклон окклюзионной плоскости. На фото это линия красного цвета, она проходит через режущие края и щечные бугры зубов. Важно, чтобы она была параллельна линии зрачков. Если есть наклон, то его обязательно нужно исправлять, потому что он сильно влияет на распределение жевательной нагрузки.
Чтобы лучше понять суть проблемы с наклоном окклюзионной плоскости, можно представить цилиндр с поршнем. Если поршень будет заходить хотя бы немного под углом, то он не сможет нормально двигаться и будет сильно стираться (как и стенки цилиндра). Рано или поздно его заклинит. Примерно то же происходит с челюстями: зубы стираются, а височно-нижнечелюстной сустав испытывает слишком высокую нагрузку и постепенно разрушается.
На фото в профиль важно оценить, как расположена линия, которая проходит через две точки: глабеллу между надбровными дугами и точку у основания носа. Определяют, как по отношению к этой линии расположена точка гнатион – самая выступающая часть подбородка. Если эта точка и подбородок выступают вперед, то такой прикус называется мезиальным (кстати, если он сильно выражен, то это очень сложная штука для коррекции), а если отодвинуты назад – дистальным.
У этой пациентки профиль гармоничный. Он лишь немного склонен к мезиальному прикусу. В этом нет ничего страшного, но это нужно учитывать при планировании по КТ.
Улыбка на фото выглядит гармоничной и красивой, но есть минус. Это деформация окклюзионной плоскости, то есть зубы смыкаются не совсем ровно, что хорошо видно на изображении слева. Есть и еще одна проблема. Она не заметна на первый взгляд, но ортодонт увидит сразу. Зубы справа расположены более вертикально, а слева сильнее наклонены. Это в очередной раз демонстрирует, что врач не учел во время лечения асимметрию лица.
Еще пациентка жаловалась, что у нее не полностью смыкаются зубы, и из-за этого неудобно жевать. Собственно, что и видно на фото.
При этом на челюстных дугах вполне хватает места, их размеры соответствуют размерам зубов. И это отлично.
Этап №2: Анализируем зубы, челюсти и суставы
Левая часть нижней челюсти у пациентки «уехала» назад, отсюда и проблема с хрустом. Это подтверждается по результатам сканирования. Мышцы тянут челюсть в сторону, и в результате наблюдается небольшое смещение нижних зубов по отношению к верхним:
Компьютерная томография во фронтальном разрезе показала, что и верхняя, и нижняя челюсти имеют достаточную ширину, и зубы можно расположить друг напротив друга. Бывают тяжелые случаи, когда у пациента вообще ничего не сопоставляется. Но здесь с этим всё в порядке:
Компьютерная томография помогает посмотреть, что у пациента с височно-нижнечелюстными суставами. На этом изображении сверху правый сустав, а снизу левый:
Итак, что тут у нас? С обеих сторон сильно сужены суставные щели, особенно слева. В такой узенькой щели негде поместиться суставному диску (его толщина в норме – 2 мм), а ведь он очень важен для правильной работы сустава. Есть вообще такие места, где суставной отросток нижней челюсти касается кости. Всё это произошло из-за того, что ветвь нижней челюсти справа немного длиннее, чем слева, и мышцы сильнее тянут левую часть назад. Это как, например, очки с разной длиной дужек: та, что короче, будет сильнее прижимать свою сторону к лицу.
Задача ортодонта в данной ситуации – выполнить дистракцию, «вытянуть» левый сустав вперед и тем самым увеличить суставную щель.
Вот еще немного расчетов основных углов и плоскостей. В подробности вдаваться не буду, это для того, чтобы показать, как много всего надо учитывать, составляя план лечения.
Этап №3: Объединяем всё и правильно «ставим» челюсть
Пожалуй, этот этап самый интересный для любого врача-ортодонта. Потому что теперь мы можем объединить результаты фотопротокола, сканирования и КТ, составить общую картину и план коррекции. А заодно подвигать челюсти и зубы пациента в специальной компьютерной программе.
Чтобы разобраться, что куда перемещать, в первую очередь нужно провести замеры и расчеты. Вот так измеряют ширину просвета в височно-нижнечелюстных суставах:
Тут мы видим, что ширина суставной щели слева по краям составляет 1,8 и 1,5 мм, а в центральной части – всего 1,2 мм. Это очень мало. Для сравнения: справа аналогичный размер составляет 1,9 мм, и это уже намного ближе к норме.
Далее прямо в этой же компьютерной программе в режиме реального времени перемещаем челюсть в правильное положение. На этом изображении показано, как мы уже «поигрались» с челюстью и «вылечили» виртуального пациента:
Видите разницу между снимками? А она есть. Изначально ширина суставной щели слева (правое верхнее изображение) была 1,2 мм, а мы сделали ее 2,2 мм (правое нижнее изображение). Аналогично мы «вытянули» до 2,1–2,2 мм правую суставную щель (левое нижнее изображение).
Теперь нужно перенести результаты этого «компьютерного лечения» в реальность: исправить зубы пациентке так, чтобы они остались красивыми, но исчезли симптомы в виде хруста и боли. Исходя из того, что выявлено на фото и снимках, возможны два варианта коррекции:
-
Поставить накладки на жевательные зубы и завысить высоту жевательного отдела.
-
Изменить положение зубов с помощью элайнеров (их еще называют ортодонтическими каппами), чтобы вслед за ними уже «подтянулась» челюсть.
В данном случае пациентка выбрала вариант с элайнерами.
Этап №4: Разбираемся, куда и как двигать зубы
Следующий этап – клинчек (сетап), создание виртуальной объемной модели перемещения зубов. В специальной компьютерной программе можно переместить зубы так, как нужно. Но нельзя ориентироваться исключительно на красоту. На предыдущем этапе мы выровняли челюсть, а теперь придаем зубам определенные позиции уже с учетом ее нового положения. Это вообще ключевая мысль: сначала правильно ставим челюсти, и только потом зубы.
В итоге правильной получается вся сложная конструкция – весь зубочелюстной аппарат. Зубы выглядят красивыми и правильно смыкаются, челюсти выводятся в нужное положение, височно-нижнечелюстные суставы «растягиваются», нагрузки в них распределяются оптимально, они больше не хрустят, не щелкают и не болят.
Клинчек выглядит так (конкретно в этом случае использовалась программа Avantis):
На выходе получаем порядок перемещения зубов. То есть, если объяснять простыми словами, теперь у нас есть такой мультик, где каждый кадр соответствует новому, немного измененному положению зубов. Фактически каждый кадр – это один маленький этап коррекции, и под него делают отдельные элайнеры. Пациент носит их в течение определенного времени, а потом переходим к следующему «кадру» и выдаем новые каппы.
В конце последнего этапа зубы пациента принимают окончательную правильную позицию, а ортодонту остается на память ящик с кучей элайнеров (кстати, у меня есть идея дарить их пациентам в качестве сувенира).
Расскажу еще немного о том, как бывает полезен клинчек, а проиллюстрировать это мне поможет один очень сложный случай из практики. Был у меня пациент вот с такими зубами, и было совершенно непонятно, что с ними делать:
Сложность тут в том, что центральные зубы, чтобы они заняли правильное положение, нужно было сдвинуть назад на 6 мм. С клинической точки зрения это невозможно. На снимках видно, что корни центральных резцов у этого мужчины сильно выступают вперед, фактически висят в воздухе. Непонятно, как наклонить их назад и внедрить в кость.
Клинчек помог разобраться, как быть в такой ситуации. Было решено удалить центральные резцы и поставить вместо них имплантаты. По-другому в данной ситуации было невозможно. План лечения показан на этом изображении:
Красными стрелками отмечено, как мы будем перемещать зубы. Крестики – зубы, которые нужно удалить и заменить имплантатами. Синие прямоугольники – места, где планировалось установить имплантаты. Процесс этот небыстрый и сложный: на одно только протезирование ушел год. Но без клинчека вообще было бы не понятно, что делать.
Еще раз повторю: прежде чем проводить клинчек, всегда нужно смотреть позицию нижней челюсти и правильно ее выставлять. Вот этот этап у данного пациента:
Здесь сильный контраст с состоянием зубов: с височно-нижнечелюстными суставами всё не так уж и плохо. Да, челюсть довольно долго находилась в вынужденном положении, развился артрит, но переместить ее потребовалось лишь немного. После цифрового позиционирования челюсти по-прежнему было непонятно, что делать с зубами. А после клинчека всё стало ясно.
Вот такие возможности дает современное оборудование. Никакой магии: только достижения технического прогресса и желание врача сделать всё, как надо.
Если вам было интересно читать эту статью, и вы хотите больше всяких интересностей из мира ортодонтии, заглядывайте в мой телеграм-канал.
