Привет от циничных хирургов! Если у вас болят зубки, а вы не ходите к врачу, то попадаете к нам. Всегда. Хотя, конечно, можно ускользнуть и сразу попасть к патологу, но обычно мы быстрее.
Вводная: пациентка 32 лет, с сильным страхом перед стоматологами. Развился он всего пять лет назад, потому что некие моральные уроды лечили её без седации и анестезии. И не обращали внимания на крики и попытки выбраться из кресла, продолжая упорно лечить сверлом. Ну вот бывают иногда и такие врачи, да. У неё развилась серьёзная психологическая травма и панический страх врачей. Заодно слегка перекосило лицо, потому что там лечили удалением, а без зубов ровной улыбки не будет. Зубов осталось 20 штук, причём некоторые она потеряла при получении травмы, а некоторые сами отвалились за эти пять лет.
Она нам так и сказала: «Я хочу полностью восстановить зубы. Но я очень боюсь». Мой бесконечно добрый коллега Антон восхитился её смелостью и предложил нам решить прикладную задачу, как не пугать пациентку. Я сразу предложил лишить её сознания. Проверенный метод. Рекомендую. Нам, хирургам, очень нравится. Серьёзно мог напугать только счёт, по современным ценам там работы минимум на 4–5 миллионов российских рублей. Так что просто знайте, что бояться терапевта дорого. Бояться хирурга ещё дороже.
Фото для затравки — так наша пациентка стала выглядеть после лечения. Сможете найти новые зубы?
Особого мяса и крови в этом посте не будет, но, если вам неприятно смотреть на фото ротовой полости, сейчас будет немного неприятно.
Входные данные
Из-за того, что пациентка пять лет не ходила к стоматологу хотя бы на чистку, и возникли её чисто стоматологические проблемы — частичное и полное разрушение зубов на обеих челюстях. Здоровых у неё осталось 20 штук из 28 без учёта четырёх «восьмёрок» — по десять на каждой челюсти. А из-за отсутствия зубов была как выраженная убыль костной ткани, так и недостаток десневой ткани. О том, почему так происходит, мы подробно писали тут и тут. Если кратко — наличие зуба и нагрузки на него стимулирует рост окружающей костной ткани. А если присутствует кость, то есть куда крепиться десне. Если же зуб отсутствует, не будет ни того, ни другого.
Собственно, пришла она к нам с жалобой на пульпит — очень болел зуб. Но у неё вся ротовая полость нуждается в лечении, поэтому перспективной её целью было восстановление всего зубного ряда. Потому что для неё был важен эстетический момент.
Вообще, о самой пациентке нужно сказать отдельно несколько слов. Да, она была выраженной стоматофобкой, но абсолютно адекватной. Она прекрасно понимала, что иметь в 32 года 20 зубов — это ненормально. Поэтому была готова к лечению с единственным уточнением: оно должно быть безболезненным.
Подготовительный этап
Первый приём. Итак, пациентка обратилась к нам с пульпитом. Наш терапевт, Вугар Елчиев, пролечил ей корневые каналы двух зубов, снял боль и обратился к нам за консультацией, потому что был запрос на эстетическое восстановление. Мы прекрасно понимали, что многих зубов нет, и пациентка тоже это знала. Но всё же первым делом мы спросили её: что именно она хочет от лечения? Потому что, если она хочет вылечить только больной зуб, предлагать ей полный план лечения по меньшей мере некрасиво. Она сказала, что хочет исправить всё, но сильно боится.
Поэтому мы ей сразу объяснили, что все манипуляции в нашей клинике можно делать под седацией. Седация — это тот же наркоз, то есть медикаментозный сон, но слово почему-то пугает пациентов меньше. Можно называть этим словом не очень глубокий наркоз, когда пациент дышит, реагирует на слова, но пропофол успокаивает и потом стирает ему память. То есть она просто засыпает, мы лечим, она просыпается и вообще не помнит, как и что происходило. Если не делать местную анестезию, может быть ещё психотравма от боли, которую пациент забудет. Но мы всегда делаем. Соответственно, с точки зрения пациента, это когда вы уснули, никакого страха и боли, потом проснулись, а мы пугаем вас счётом. Кстати, тоже нет, потому что счёт оговаривается заранее, у нас все «внезапно вскрывшиеся» обстоятельства, если они могли быть выявлены на диагностике, берёт на себя клиника, потому что это означает диагностическую ошибку. Всё всегда должно быть очень контролируемо в этом вопросе.
В общем, в первый же приём терапевт пролечил ей корневые каналы у больного зуба, снял боль. Затем мы просканировали её ротовую полость, сделали фотографии и компьютерную томографию. На этом первый приём закончился — мы пообещали ей позвонить через неделю, как только составим план лечения. Это, собственно, тот этап, когда мы рассматриваем вас изнутри на снимках и ищем, что надо сделать и что может пойти не так. Потом выставляем счёт за результат. Если он не достигнут, переделываем за счёт клиники. Если появились осложнения или сюрпризы, решаем за счёт клиники.
Планирование лечения. После этого визита, в понедельник, мы провели собрание с терапевтами, ортопедами, хирургами и главным врачом. Это нужно, чтобы каждый специалист составил свой план лечения. Хирурги сверлят, терапевты лечат, ортопеды протезируют. Чтобы это всё согласовать между собой, определить количество и очерёдность этапов лечения, сроки, стоимость, как раз уходит неделя. Так вот, итоговый план лечения выглядел следующим образом:
- Терапия — лечение корневых каналов у двух зубов, устранение боли.
- Хирургия — удаление разрушенных зубов, костная пластика, наращивание десны, установка имплантатов.
- Ортопедия — установка временных пластиковых коронок, коррекция зубочелюстного аппарата, установка постоянных цельнокерамических протезов.
Вторая консультация. Через неделю мы пригласили её на повторный приём и изложили план лечения:
- В первую очередь рассказали про ценность лечения, то есть что мы можем исправить и чем это улучшит её жизнь. То есть это хирургия, ортопедия, терапия. Показали ей DSD-макет (Digital Smile Design) — её портретное фото с «приложенной» будущей улыбкой. Чтобы она понимала, что примерно получит в итоге.
- Отдельно рассказали про седацию, что у нас можно под ней провести абсолютно всё лечение, это не больно и не страшно. Кроме того, озвучили ей наши гарантии, последовательность этапов, сколько времени займёт каждый из них и лечение в общем.
- Показали цены и варианты, где они были. Она подписала договор на лечение.
Ну и в заключение мы ещё раз отсканировали ей ротовую полость и отправили сканы технику, чтобы он сделал навигационные шаблоны — это такие пластиковые накладки с отверстиями. Они устанавливаются на десну и помогают хирургу правильно просверлить кость в нужных местах, не задевая нижнечелюстной нерв, вены и прочие важные штуки. Подробнее о том, как они работают, мы рассказывали здесь.
Хирургический шаблон во всём великолепии. Видны отверстия для сверления с металлическими втулками (1) и фиксирующий винт (2).
Видео с принципом работы хирургического шаблона
Хирургия
Первый приём. Продлился четыре-пять часов и включал следующие этапы:
- Первым делом удалили все «лишние», то есть разрушенные зубы, которые уже было бессмысленно спасать. «Четвёрку» и «восьмёрку» на верхней челюсти справа. После этого у нас на верхней челюсти осталось с правой стороны три зуба, а с левой весь комплект, кроме одного.
- С левой стороны мы сразу поставили имплантат в имеющуюся кость, там её было достаточно. С правой стороны кости было мало, потому здесь сделали закрытый синус-лифтинг — это подъём дна верхнечелюстной пазухи с помощью остеогенной массы. Дело в том, что на верхней челюсти при отсутствии зубов кость уменьшается не снаружи, как на нижней, а со стороны именно синусовой пазухи. И если попытаться поставить в неё имплантаты, то они «уйдут» в пустоту, им не в чем будет закрепиться. Плюс перфорация дна пазухи приведёт к тому, что вся бяка из ротовой полости будет в неё попадать и вызывать инфекцию. Поэтому мы ввели пациентке в синус через просверленное отверстие костеобразующую массу и сразу после этого установили три имплантата.
Примерно так выглядит закрытый синус-лифтинг. Закрытый — потому что костный материал внедряется через отверстие, просверленное для установки имплантата. Это более простая и малоинвазивная процедура.
- На нижней челюсти с одной стороны у неё была слишком тонкая кость. Поэтому с помощью шаблона мы просверлили в ней три отверстия для имплантатов, взяли со свёрл костную стружку, смешали с искусственной костью и этой массой расширили тонкий участок альвеолярной кости без дополнительного забора костного материала из других мест. То же самое сделали с другой стороны, где у неё отсутствовал один зуб. Потом поставили четыре имплантата и зашили десну.
Та самая кашицеобразная смесь костной стружки и искусственной кости, которой потом расширили кость на нижней челюсти
А вот костный трансплантат уже наполняет десневый карман
А вот и полностью зашитая десна с расположенными под ней имплантатами
Операция проходила под полной седацией, то есть пациентка все эти четыре-пять часов спала и не чувствовала вообще ничего. Одновременно с седативным ей вводились антибиотики, обезболивающее и противовоспалительное. То есть боль в принципе не появлялась, так как не успевал запуститься воспалительный механизм. Поэтому восстановительный период у неё занял всего три-четыре дня, а дискомфорт после операции она перестала чувствовать уже на следующий день.
Имплантаты на обеих челюстях мы закрыли десной полностью, никаких временных коронок на этом этапе не ставили, потому что наращённый синус и участки нижней челюсти подвергать никаким нагрузкам нельзя, пока не приживётся кость. Период полного заживления трансплантатов — шесть месяцев, всё это время пациентка ела мягкую пищу. Впрочем, для неё мало что изменилось, потому что на проблемных местах у неё всё равно своих зубов уже не было.
Второй приём. Через шесть месяцев, когда наращённая костная ткань прижилась и укрепилась, пациентка пришла к нам снова:
- Первым делом мы в установленные ранее имплантаты вкрутили формирователи десны — это такие имитаторы будущих протезов, вокруг которых формируется десневая ткань. Потому что она должна иметь правильную форму и плотно прилегать к протезу, иначе между ней и искусственной коронкой будут постоянно возникать воспалительные процессы.
Поставили в имплантаты формирователи десны
- После установки формирователей сделали наращивание десневой ткани. Взяли её с верхней челюсти и пересадили на нижнюю, туда, где до этого нарастили кость. Это нужно для того, чтобы при оттягивании десны от кости (во время еды, при смехе и т. д.) между ней и зубом не образовывались большие десневые карманы, куда могут попасть слюна или остатки пищи.
Ушили наращённую десну так, чтобы она огибала «хвостики» формирователей
Опять же, все процедуры на этом этапе шли под седацией, пациентка не ощущала никакой боли ни во время операций, ни после. Восстановление десны шло полтора месяца, то есть на весь хирургический этап ушло примерно восемь месяцев.
Ортопедическое лечение
Первый приём. После того как зажила кость и сформировалась десна, началось временное протезирование. И вот на первом приёме мы допустили оплошность — не сделали седацию, ограничились частичной анестезией. В этот момент стало понятно, насколько пациентка боится врачей. Был даже момент, когда хотели прервать лечение, но всё же удалось её успокоить и закончить. Ей было не столько больно, сколько страшно, потому что процедура в целом, конечно, неприятная. Потом мы пообещали, что все остальные приёмы, предполагавшие сильное вмешательство, будут проходить только под седацией. Последовательность первого этапа была такая:
- Мы сняли формирователи дёсен и установили вместо них слепочные трансферы. Это такие, грубо говоря, металлические штыри, которые передают в оттиске положение и направление имплантатов.
- Потом сделали два слепка челюстей с этими трансферами и отправили их в лабораторию. Вместо трансферов опять поставили формирователи десны и отправили пациентку на неделю домой.
- В лаборатории тем временем с помощью артикулятора (модели челюстного аппарата) восстанавливают примерную форму отсутствующих зубов пациентки и делают временные коронки.
Через неделю, как только были получены из лаборатории временные коронки, мы их ей сразу поставили. Всего было девять коронок на восемь имплантатов — то есть один временный протез шёл мостом. Из-за того, что коронки больше по ширине, ей сразу после их установки было не больно, но дискомфортно из-за чувства распирания. Но по-другому в этом деле никак, ей пришлось привыкать.
Этап подгонки. На самом деле это не один приём, а серия из 20 или около того посещений. Смысл их в том, чтобы на временных протезах и оставшихся «родных» зубах пациентки, так сказать, отработать все косяки. Временные коронки на то и временные, что их форма не окончательная. Где-то завышение, там занижение, не очень подходящая форма бугорков, мешающая правильному движению челюстей. Плюс нужно отрегулировать высоту прикуса, потому что есть такая штука, как естественная стираемость зубов. Как мы всё это делали:
- Попросили пациентку прислать фото из какого-нибудь журнала с улыбающимися звёздами для примера.
- Далее сделали сканы челюстей, фотографии и отправили в лабораторию технику, который нам на основании этих материалов изготавливает пластиковые модели временных виниров.
- Эти виниры мы с помощью силиконовых ключей переносим в полость рта пациентки прямо на её зубы и временные коронки без их обработки.
Этап подгонки — видны пластиковые накладки на зубах и временных искусственных коронках
Временные виниры — это пластиковые накладки на зуб или искусственную коронку. Мы их используем по двум причинам:
- Первая — они позволяют избежать обточки зубов, которая всегда сопровождается повышенной чувствительностью.
- Вторая— виниры всегда можно снять, подкорректировать и поставить обратно без анестезии или вообще заменить их на новые. То есть больше, так сказать, свободы для манёвра при минимальных неудобствах для пациентки.
И вот в течение этих 20 визитов мы с помощью временных виниров подбирали форму зубов так, чтобы выправить лицевую эстетику. Потому что пять лет жизни без нескольких зубов, естественно, её искажают. Когда она к нам пришла, у неё было сильное, очень заметное искривление горизонта челюстей. Поэтому работы там было много, делали мы её в несколько заходов:
- Фотографировали, отправляли технику, он делал макет, мы ставили виниры.
- Потом вместе с пациенткой смотрели, что нравилось или не нравилось.
- Снова фотографировали, сканировали, отправляли технику, ставили новые виниры.
И так несколько циклов. Всё это делалось без анестезии, потому что обезболивание нарушало работу лицевого нерва и искажало улыбку пациентки. Но это абсолютно безболезненная процедура.
К концу этого этапа мы подобрали нужную форму зубов, выровняли горизонт, скорректировали линию дёсен. Напоследок сделали ещё один скан челюстей и слепок, отправили технику. Он внёс свои корректировки, мы добавили несколько финишных штрихов. Снова сделали виниры, установили пациентке, чтобы она с ними походила примерно месяц, привыкла, посмотрела насчёт сколов.
Установка постоянных коронок. Этот этап тоже проходил в несколько приёмов:
- Когда она прилетела с отдыха, мы под седацией ей обточили восемь-девять зубов на верхней челюсти, зафиксировали обратно временные, сделали слепки. Она снова улетела на две недели, а параллельно техник нам изготовил уже керамические коронки.
- Она прилетает снова, мы также под седацией ставим ей уже постоянные цельнокерамические коронки на зубы и имплантаты.
Через две недели мы повторяем ту же самую процедуру на нижней челюсти. Также в два приёма, под седацией. И всё, на этом лечение закончилось. Если брать абсолютно все процедуры, это потребовало 23–25 визитов в течение года.
Финальный результат
Сколько всё это стоило?
На всё лечение пациентка потратила 4 – 4,5 миллиона рублей:
- Из них 1 миллион с лишним рублей пришёлся на хирургию – удаление зубов, наращивание кости и десны, установку имплантатов;
- Около 3 миллионов ушло на ортопедию (изготовление и примерка временных протезов, установка постоянных коронок и т. д.);
- Час седации – 15 600.
То есть цена лечения не самая большая за нашу практику, но и не маленькая. Сразу скажу, что ситуация никак не угрожала её жизни и большую часть идущих процессов могли бы приостановить и в ОМС, и в ДМС. Но улыбаться тогда не получалось бы. Опять же, у нас клиника высокого сегмента в Москве, найти дешевле в регионе (возможно, с меньшей квалификацией врачей и далеко не пятилетней полной гарантией) она могла бы вполне. Но она знала наш класс работы и наши результаты, знала, что мы всегда делаем без боли и комфортно — и получила что хотела. Что важно — с первого раза.
На этой позитивной ноте мы с моим коллегой Шамхалом Курашевым (он провёл второй этап лечения) прощаемся с вами и желаем приятного дня.
