Так выглядит подготовка к имплантации, проектируем поверх модели конкретного пациента.
Имплант сам по себе очень и очень дешёвый. Это просто металлическая трубка, снаружи у неё — резьба для крепления внутри кости, а внутри — резьба для крепления коронки. По сути, это слот для искусственного зуба или другой конструкции. В целом крепить можно и на правильно забитый кусок канцелярской скрепки, но тогда риски неоправданно увеличатся. Дорогим имплант делают технология изготовления этой самой трубки, которая становится прочнее, инструментарий для установки в комплекте и набор запчастей. Потому что импланты надо поддерживать 30–40 лет, потому что обычно даётся пожизненная гарантия. Попробуйте представить проект с такой гарантией и поддержкой, и вы примерно поймёте, как формируется цена на железку. Остальное — операция, то есть примерно квадратичное увеличение цены за каждый уменьшенный процент серьёзных осложнений за счёт квалификации хирурга и используемого оборудования.
Мы принципиально не используем импланты noname включая всех российских производителей. До наработки ими имени осталось лет так 5–10 по разным оценкам. Сломаться, конечно, может любой, но у производителей с репутацией это случается сильно реже. Но всё равно есть шансы через пять, семь или даже 30 лет после остеоинтеграции получить поломку, особенно если вам под видом обычного хорошего импланта поставили «пиратский».
Осторожно: ниже встречаются фотографии тканей во время операций и после.
30 ЛЕТ ПРОСТОЯЛ, И ТУТ — ПЕЧАЛЬ…
Один пациент пришёл на приём и уселся в кресло наоборот. Голова оказалась внизу, а ноги — вверху, как будто он на приёме у гинеколога. Это был дядька средних лет, мы посмеялись, но в душе я очень ему позавидовал. Ведь этот пациент, судя по всему, пришёл к стоматологу впервые, зубы у него здоровые, всем бы такие.
Большинство из нас с детства знает, с какой стороны «подходить к снаряду». А если у вас уже и имплант сломаться успел, то вы точно провели в кресле стоматолога много часов своей жизни.
Сломанный или треснутый имплант лечится только заменой. Выкручиваем старый, ставим новый, потом четыре–шесть месяцев ждём интеграции в костную ткань и ставим новую коронку.
Ломаются любые импланты.
Первая причина — когда человек попал в аварию, упал, получил в драке железной трубой по лицу или зубами открывал бутылки. Если имплант пал под натиском таких обстоятельств непреодолимой силы, то тут и говорить не о чем: печально бредём в сторону клиники.
Вторая очевидная, казалось бы, причина — производственный брак. Ну да, если в вашу челюсть вкручено не пойми что, то ничего не попишешь. Но среди премиальных брендов нарваться на халтуру непросто. Точной статистики нет, но я бы отдал на долю брака только один-два процента трещин и поломок имплантов, не более.
Механическое устройство
Имплант — это штифт из титанового сплава с резьбой. Грубо его можно сравнить с саморезом без шляпки. В нашем случае у него две части: цельнометаллическое тело и полая шейка с внутренней резьбой. На резьбе к импланту крепят элементы протезирования. На финальном этапе это абатмент — головка, на которую «садится» коронка, и фиксирующий винт, стягивающий головку с имплантом.
Шейка импланта — самое узкое место. Её полые стенки испытывают самую большую нагрузку: давление при пережёвывании пищи может достигать 400 (!) килограммов на квадратный сантиметр, и это повторяется несколько раз в день и каждый день много лет. И именно стенки шейки чаще всего ломаются.
Заводы-изготовители, конечно, просчитывают нагрузку с запасом. Если комплектующие «родные» или, в крайнем случае, сертифицированы, то опасности для импланта практически нет. Но представим, что ортопед подобрал, к примеру, «левый» фиксирующий винт с резьбой диаметром чуть меньше. Крепление неплотное, конструкция постепенно расшатывается, стенки шейки не выдерживают, появляются микротрещины и разлом.
Если резьба винта больше, чем нужно, то радости тоже мало. Винт сидит, конечно, плотно. Но выдержат ли стенки шейки постоянное, 24/7, давление изнутри? Остаётся только гадать.
В общем, если геометрия соблюдена, то имплант и винт становятся единым, прекрасно справляющимся с нагрузкой изделием. А если нет… Это как фальшивая нота. На полтона выше или ниже — неважно, мелодия всё равно испорчена.
Если комплектующие не соответствуют условиям операции, то поломка может быть чуть ли не запланированной. Например, у некоторых производителей импланты диаметром четыре миллиметра нельзя ставить в жевательный отдел ни в коем случае! Внешняя грань у них тонкая, рассчитаны они на передние зубы, где меньше нагрузка и узкие межзубные промежутки.
«Не ставьте в боковые отделы», — предупреждают изготовители большими буквами. Это вроде как: «Не гладьте одежду на себе». Но врачи порой всё же идут наперекор: то ли случай особый и требует малого диаметра, то ли из экономии. Неудивительно, что шейка импланта не выдерживает. Ведь у живых жевательных зубов нагрузка распределена по четырём корням, а имплант один принимает «огонь на себя».
Установка импланта — ювелирная работа.
Некоторые импланты делают из мягкого титанового сплава. Работать с ними нужно осторожно, скрупулёзно соблюдая указанные в документах моменты затяжки. Однако, стараясь вкрутить плотнее, хирурги порой ломают имплант прямо во время операции. Это крайний случай. Но что если имплант остался вроде бы целым, но из-за чрезмерной затяжки в структуре металла образовались микротрещины? Их превращение в обыкновенные трещины — вопрос времени.
Кстати, компания Straumann снабдила свои изделия защитой от превышения момента затяжки. У имплантовода этой фирмы есть переходник, который ломается, если хирург «решил поднажать». Сам имплант в этом случае остаётся невредимым.
Как испытывают
Помните, как в «Икее» тестировали пружинящее кресло? Специальный автомат нажимал на спинку, потом отпускал — 10, 1 000, 10 тысяч раз. Импланты в ведущих компаниях проверяют примерно так же: специальная машина создаёт нагрузку по стандарту «испытания на усталостную прочность единичных внутрикостных стоматологических имплантов» (ISO 14801). Тесты проходят в условиях наихудшего сценария: изделие погружают в нагретый до 37 градусов Цельсия физраствор, аппарат давит под углом и с силой, которая соответствует обычной нагрузке на зуб во рту.
Так тестируют импланты в фирме Nobel: 1 — поршень, осуществляющий давление, 2 — модель коронки, надетой на имплант. (Фото — скриншот рекламного ролика компании.)
Положение импланта в костной ткани — это реально важно. Даже изделия самых известных брендов могут выдержать многолетнюю циклическую нагрузку лишь при соблюдении необходимого угла оси. В противном случае давление на имплант идёт неравномерно, со временем это приводит к поломке.
В большинстве современных клиник установку импланта в кости контролируют при помощи компьютерных систем. Я имею в виду не только угол, но и глубину отверстия, а также расстояние до корней соседних зубов. Точность даёт навигационный шаблон, он напоминает боксёрскую капу с отверстиями. Мы создаём такой шаблон с учётом индивидуальных особенностей пациента: специальной программой совмещаем результаты компьютерной томографии и внутриротового сканирования, виртуально ставим коронку, а уже потом — имплант, но тоже виртуально. После этого делаем трёхмерный эскиз и распечатываем его на 3D-принтере.
Навигационный шаблон — это такой индивидуальный позиционер. Вы надеваете его, и отверстия точно указывают, в каком месте, под каким углом и на какую глубину сверлить. Хирург и захочет — не ошибётся: специальные втулки не дают сверлу отклониться или уйти глубже. Имплант встаёт точно так, как и должен, и в результате долгие годы радует пациента.
Этот навигационный шаблон изготовлен для операции «All-on-six» (все на 6).
Не все клиники могут работать с навигационным шаблоном, ведь цифровая революция пришла в стоматологию не так давно. Если современной системы нет, то в лучшем случае шаблоны делают с помощью гипсового слепка. В худшем — сверлят по собственному разумению. Формально это не считается врачебной ошибкой. Ведь опытный слесарь дядя Вася может выточить гайку и рашпилем. Но вряд ли такой метод может тягаться со станком с числовым программным управлением.
Навигационный шаблон помогает поставить имплант точно в цель.
Кстати, об импланте, сломавшемся через 30 лет у пациента, перепутавшего стороны кресла. Держу пари, что трещина могла появиться как раз из-за неточной установки. Ведь в начале 90-х даже самые продвинутые клиники делали операции чуть ли не по наитию. Три десятка лет неравномерной нагрузки вряд ли выдержит даже самый прочный имплант.
Как металл может болеть?
Предположим, что есть показания к наращиванию костной ткани, но хирург по какой-то причине не делает этого. Часто пациент отказывается: не хочет платить слишком много… Это мина замедленного действия: когда кости мало, имплант держится ненадёжно. Со временем появляется рычаг: перегрузка — поломка. Или неправильно подобранный протез. Коронка слишком большая, нагрузка на имплант слишком сильная и неравномерная. Перекос — микротрещины — поломка.
Впрочем, пациенты за сохранность имплантов тоже несут ответственность. Хотя бы в том, чтобы не реже чем раз в полгода приходить на профилактические осмотры к врачу. И тем более нельзя откладывать визит, если чувствуете, что что-то не так.
Меня иногда спрашивают, что делать, если коронка зашаталась или десна болит. Отвечаю: бежать к врачу. Когда? Сразу! Не завтра, не через неделю или месяц, а в тот же день!
В принципе расфиксация коронки встречается нередко. Здесь нет ничего страшного: пришёл к врачу, закрутили — и всё, без последствий. Но если сказать себе «успеется», запустить процесс, то подвижность элементов протезирования становится постоянным травмирующим фактором, а это может вызвать воспаление десны.
Вообще импланты не болят, они металлические. А в костной ткани нет иннервации, там только сосуды. Поэтому в нормальном состоянии мы не ощущаем импланта. А если чувствуем боль, то это болит десна, что говорит о воспалении. Точнее, кричит! Если ничего не делать, то воспаление может распространиться на костную ткань, она постепенно уменьшается в размерах, имплант оказывается «запечатан» в кости неплотно. Опять же возникает рычаг, шейка испытывает дополнительную нагрузку: микротрещины — поломка.
К тем же результатам может привести пренебрежение гигиеной полости рта. Налёт, зубной камень — мечта бактерий, в этой среде они размножаются так, что кроликам не снилось. Воспаление и… смотрите выше.
«Пиратские» импланты
А может ли пациент контролировать соблюдение технологии? Лишь в ограниченном диапазоне. Да, можно получить паспорт импланта, в нём есть название системы, данные о длине, диаметре, артикуле импланта. Но и только. Нет инструкций, где, как в лекарствах, популярно расписаны показания и противопоказания. Тем более нет возможности контролировать ход операции и соблюдение протокола.
Представим, что имплант треснул через несколько лет, его извлекли и заменили новым. Есть ли шанс узнать, какой фирмы и какое конкретно изделие было установлено изначально? Вряд ли. Маркировки на имплантах нет, узнать что-то можно только по внешнему виду, дизайну, резьбе. Но компаний-изготовителей — сотни и тысячи, и у каждой — целый ассортимент. Поди определи на глаз, что у тебя в руках.
Это гипотетический случай. Конечно, есть индивидуальный номер импланта, паспорт, гарантия… Нарваться на подделку можно только в совсем уж подпольной конторе, которую и клиникой-то не назовёшь. И, тем не менее, нужно понимать: у пациента нет другого выхода, кроме как полностью довериться врачу, клинике, её репутации. Пока выбираете, нужно читать отзывы, слушать сарафанное радио, опираться на косвенные признаки.
Стоит поинтересоваться, будет ли виртуальное планирование операции, намерен ли хирург пользоваться навигационным шаблоном. Если да — отлично! А предложение оперировать «на глазок» должно насторожить: если клиника пренебрегла одним технологическим элементом, то где гарантия, что не поступит так и с другими?
Неприятности могут случиться и при установке некачественных, несертифицированных, дешёвых элементов протезирования. К сожалению, не исключена возможность вольного или невольного использования таких изделий в клиниках и т. д. Например, более дешёвые основания коронок — абатменты. Я знаю как минимум об одной такой клинике. Врачи так экономят, стараясь снизить цены на услуги. Как минимум это неэтично, настоящее пиратство от стоматологии. Представим, что поначалу фиксирующий винт и абатмент встали хорошо. Но неизвестно, как конструкция поведёт себя в будущем. Геометрия может быть нарушена, последствия я описал выше.
Здесь совет тот же: чуть что — сразу бежать к врачу. Возможно, что проблему удастся быстро устранить, заменив, к примеру, абатмент на подходящий. Кстати, на элементах протезирования, если это оригинал, должна присутствовать маркировка. Так что в этом случае есть шанс побороться за свои права.
При поломке лично у вас
Что делать, если имплант всё-таки сломался? Причём произошло это с изделием топового бренда или компании из первой десятки. Как я упоминал выше, единственный способ лечения — замена импланта. К счастью, удалить старый несложно, благодаря специальным инструментам эта процедура не очень болезненна. Диаметр нового импланта должен быть чуть больше: только так можно добиться нужной силы затяжки.
Есть и не очень хорошая новость: работу хирурга и ортопеда придётся оплатить. Можно, конечно, пытаться доказать, что поломка случилась из-за врачебной ошибки. Но, поверьте, в нормальных клиниках «все ходы записаны». Каждый этап тщательно задокументирован, врач надёжно юридически защищён. К тому же, если поломка произошла через несколько лет, попробуйте доказать, что вы не грызли гранит науки и не открывали зубами бутылки.
Есть и другая новость, она замечательная! Многие, наверное, слышали, что на импланты даётся пожизненная гарантия. Так оно и есть, по крайней мере, это касается уважаемых производителей. Это не значит, что изделие совершенно точно выстоит до конца ваших дней. Просто производитель обязуется бесплатно предоставить вам новый имплант взамен сломавшегося. Так что даже в такой неприятной ситуации есть что-то, что позволяет смотреть на мир с оптимизмом.
