Патологическую физиологию у меня вёл преподаватель, который люто ненавидел всех без исключения стоматологов. Он считал нас практически коновалами, потому что сам по профилю был невропатологом — и прекрасно знал, сколько по СССР было случаев удаления зубов из-за того, что кое-кто недодиагностировал по его профилю. Самый яркий случай у него был, когда в клинику поступил пациент с удалёнными зубами через один.
У него болели зубы. По очереди. Он был доведён до отчаяния, буквально просил об удалении сам — но проблему боли это никак не решало. Точнее, каждый новый зуб решал на пару дней, он высыпался кое-как, а затем снова начинал страдать. «Коновалы» не провели дифференциальную диагностику пульпита, невралгии и неврита. В пользу врачей скажу только, что такие случаи очень и очень редки, и это знание статистически не пригодится стоматологу почти никогда.
Этот случай про то, что спустя примерно 30 лет дифдиагностика всё же пригодилась. Дважды.
Но чтобы вы поняли дальнейший ход рассказа, сначала скажу, что любой врач лечит людей статистическими методами. Диагностика всегда делается примерно, до первого похожего на правду результата, а не перебирает все возможные варианты развития событий. Условно, мы, врачи, считаем вероятность в районе 80% и выше хорошей, чтобы начать лечить, даже если у вас в итоге окажется не это.
Первый случай — 14 лет назад
Пациентка обратилась с жалобами на боль и проявлениями пульпита. Сделали снимки, там кариозная полость, нужно лечение каналов. Каналы вылечили адекватно (я проводил кросс-ревью с видеопротоколом с микроскопа в штатном порядке, плюс позже мы собрали консилиум, когда случай стал развиваться). На этом этапе была ясна причина боли, мы сделали то, что должны были — и отпустили её домой.
Боль не утихла. Точнее, после лечения каналов нормально, если зуб будет беспокоить вас от пары часов до пары дней. Но у пациентки проблема сохранялась около недели. Это явно было что-то ещё.
Такое случается. Бывает, что мы лечим одну проблему, но при этом недодиагностируем другую, менее заметную. Это вообще известная дилемма диагностики: как я говорил, если под один и тот же набор симптомов и анамнез подходит несколько разных диагнозов, нужно исключить самые частые и самые опасные с точки зрения скорости развития. Самые частые — потому что наиболее вероятно, что от одного из них надо будет лечить, а самые быстрые опасные — потому что можно потом не восстановить пациента, если пропустить такое. Дальше врач по протоколу набирает анализы на покрытие основных проблем и назначает инструментальные методы обследования, если нужно — открывает пациента и так далее. Все вы смотрели «Доктора Хауса» и примерно представляете, что и как бывает. Та же вероятность волчанки очень низка, но никогда не стоит сбрасывать её со счетов.
Дальше возможно две ситуации: с очень высокой вероятностью будет поставлен какой-то частый диагноз, пациент получит лечение и всё кончится хорошо. Или, с куда меньшей вероятностью, лечение эффекта не даст, а пациенту станет хуже. Потому что клиническая картина для частого диагноза и какого-то редкого совпадает, и лечить начали частый.
В этом месте начинается разница между ОМС, ДМС и платной медициной. ОМС оперирует статистическим допуском «дешевле и проще», то есть покроет только самые вероятные ветки развития сценария, если ваш врач не обладает гениальной интуицией. Протоколы ОМС направлены на то, что нельзя назначать дополнительные анализы без очень веских причин, и на эти анализы есть квоты. В ДМС эти квоты могут быть чуть шире, но всё равно действует похожий механизм — но там вам могут предложить сдать что-то платно. Например, очень редко страховые согласовывают паразитологию — скорее всего, вы сможете сдать общий и клинический анализы крови по страховке, а вот искать какую-нибудь шистосому уже придётся за деньги. Клиническая картина шистосомоза может быть похожа на ещё 5 разных вариаций типовых диагнозов. Дальше вопрос в том, что лучше — экономить ваши деньги или заботиться о вашей безопасности на несколько дополнительных процентов. Каждый врач и каждый пациент решает сам для себя, где баланс.
Стоит добавить, что при всём желании нельзя делать «избыточные» диагнозы всем желающим в том же ОМС, например, потому что это до 20-30 раз увеличит нагрузку на имеющиеся лаборатории и медцентры с КТ, МРТ и т.п., которые не сказать, чтобы были недозагружены сейчас. Прогресс движется, те же аппараты УЗИ и КТ-устройства есть чуть ли не повсеместно в Москве, но всего 10 лет назад это казалось невероятным экономически.
Итак, с точки зрения рациональных действий с данной пациенткой всё прошло абсолютно правильно, обнаружена очень вероятная причина боли, проведено несколько дополнительных исследований, чтобы исключить другие вероятные и опасные причины — и выполнено адекватное ситуации лечение на хорошем уровне.
Боль осталась. Обезболивающие не помогали.
Тут надо сказать, что лицо иннервировано очень плотно. У нас стандартная для животных сеть нервов для движения мышц головы, стандартная для млекопитающих структура сенсоров и нервов, ведущих к ним. Но, например, в отличие от коровы или собаки, у нас куда более сложная сеть: мозг хочет получать больше «неочищенных» или предобработанных данных со всех сенсоров, плюс добавляется очень сложная мимика, важная для приматов. Мимика доводит сложность нервной сети лица, как мне кажется, почти до предела, когда работа без ошибок становится очень затруднительной. Такова цена сложности. Сверху накладывается ещё управление речью (тоже очень сложное).
Так вот, следующая по вероятности причина болей — нервы соседнего зуба, которые могут из-за определённых ошибок нервной сети давать сигнал с ложной локацией. Мы провели тесты, и всё указывало на то, что перед нами редкий, но всё же понятный и описанный протоколами случай. Результат — ещё одно вмешательство, мы удалили нерв соседнего зуба. Бесплатно для пациентки, поскольку мы работаем до результата, и наша первая диагностика была неверной.
На место удалённого нерва мы положили гидроксид кальция. Он тропный к тканям зуба, щелочной, очень эффективное антимикробное средство.
Болевой симптом сохраняется. Купировать обезболивающими всё так же не выходит. Добавляется боль в височно-нижнечелюстном суставе.
Появилось подозрение на неверную работу сустава.
Затем боль проходит, мы выдыхаем.
Через несколько месяцев она возникает снова, и снова ничего не помогает. Мы обходим с пациенткой всех стоматологических светил, кто специализируется на подобном. Все находят применённый протокол правильным и не видят причины для болей, некоторые удивляются микроскопу (он у меня уже тогда был, тогда так не лечили). Параллельно ходим по невропатологам — было подозрение на неврит лицевого нерва, но его быстро исключаем.
Пациентка хочет удалить зуб, который болит, но мы понимаем, что это ничего не решит. Убеждаем продолжить поиски причины.
В ходе этого паломничества мы решаем пойти на конусно-лучевое КТ высокого разрешения. Сейчас-то такая установка с минимальной дозой излучения стоит у меня в каждой клинике, но в те годы в Москве КЛКТ только появлялся. Снимки в клиниках мы тогда делали на обычный 2D-аппарат, который даёт куда меньше информации. КЛКТ читала женщина, в которой я с некоторым удивлением узнал автора учебника, по которому я учился. Чтение КТ — это искусство видеть 20 тысяч других случаев и знать, что должно быть на картине, и чего нет у этого пациента. Приходит с огромнейшей практикой. Так вот, она среди прочего нашла в костной ткани состояние, характерное для остеопойкилии, негомогенное развитие костной ткани. Обычно это наследственное, почти ни на что не влияет, и пациент про это даже не знает. Увы, но в нашем случае это тоже ни на что больше не влияло, но мы продолжили наблюдать пациентку. Боли у неё то проходили, то начинались снова.
Потом на одном из очередных осмотров под наблюдением мы заметили на слизистой оболочке щеки на уровне линии смыкания зубов две афты (небольшие изъязвления слизистой). Для стоматологии это «уровень тревоги — красный», кончающийся обычно дезинфекцией бокса. Пациентов с инфекциями мы планово не лечим — только экстренно. И именно для таких ситуаций врачам нужна полная защита с лицевым щитком.
На момент обнаружения инфекции уже стало понятно, что происходит — всё сложилось в единую картину. Один из вирусов герпеса «гулял» по нервной сети и вызывал в ней «блуждающие» сбои. Это неизлечимо, но вирус можно приостановить. Максимум, что мы могли в этой ситуации — это предложить не создавать условий, когда герпесу было бы комфортно в организме пациентки. То есть минимум стресса, климатических и прочих изменений. Боли сохранились, но стали очень редкими и хотя бы понятными.
Второй случай был куда интереснее в плане того, что мы могли изменить.
Второй случай
Начало уже вам знакомое. Пациентка поступила в другую клинику с болями в 6-м нижнем зубе, отдающими в зубы верхней челюсти. Она очень точно описала картину пульпита. КТ тогда тоже ещё не было, был обычный 2D-рентген, сделали снимок, не увидели ничего особенного. Врач первой клиники решил, что это ординарный пульпит и пошёл на лечение каналов в этом зубе. Просверлил коронковую часть, дошёл до корня зуба, удалил фрагмент нерва, почистил и запломбировал канал. Боль сохранилась и на вторую неделю, снова не купировалась обезболивающими.
Далее врачи той клиники провели диагностику и решили, что проблема в лечении каналов (это наиболее вероятный сценарий). Перелечили каналы. Боль не уходила. Пациентка очень измучилась, в конце концов ночью обратилась в экстренную хирургию, где ей вырвали зуб. Боли прошли.
Через год она обратилась к врачам с ровно такой же ситуацией с 7-м зубом. Яркие болевые ощущения, иррадиация в верхнюю челюсть. Дифдиагностика показала, что это обострение хронического пульпита. По клинической картине — показание на удаление или сложные попытки восстановления. Пациентка уже знала чудесную силу удаления и не хотела больше это терпеть. Ей убрали 7-й зуб.
Через полгода обнаружилась герпетическая инфекция. Дальше она ещё несколько раз обращалась к врачам с соседними зубами, но они уже знали, что это проявления герпетической инфекции, и больше ничего ей не удаляли. К нам она обратилась существенно позже, решив восстановить зубы имплантами. У пациентки был огромный страх замещать у нас зубы, она боялась, что потом придётся «рвать» импланты. Мы поставили ей новые под ацикловиром (он приостанавливает герпес), сейчас у неё всё в порядке.
Это был ещё один классический случай мимикрии герпетической инфекции под стоматологические симптомы. И первые два зуба были удалены зря на самом деле: их можно было сохранить, если бы врачи понимали, что точно происходит. В этом месте я опять вспоминаю своего преподавателя патологической физиологии. Но понять до появления афт врачи не имели шансов без специальных узких тестов, которые проводит невропатолог, — мимикрия клинической картины очень хорошая.
Знакомьтесь, наш древний враг герпес
Вирусов герпеса 8 штук, они исторически поражали гоминид, то есть наших предков. По распространению вирусов, кстати, судят о распространении людей и их миграции. Первый тип — лабиальный, «герпес на губах», тот самый, который передаётся при поцелуях. Второй тип — генитальный, ассоциирован с поцелуями, но передаётся при более близком контакте. Дальше у нас классическая «ветрянка», она же ветряная оспа, а также опоясывающий лишай — это один и тот же вирус. Четвёртый тип Эпштейна — Барр вызывает инфекционный мононуклеоз, пятый тип — цитомегаловирус. Его на практике легче всего подхватить в инфекционных отделениях больниц. Герпетическая инфекция обычно передаётся при контакте с заражённым или с его предметами, может также и другими путями, включая воздушно-капельный (но реже). Сам по себе вирус нестойкий во внешней среде: обычные средства дезинфекции, антисептики спокойно подавляют его активность. Тем не менее тот или иной герпес (включая ветрянку) есть у 95% населения земного шара. Главное тут постараться не собрать полный набор.
При инфицировании вирус проникает в нервы и встраивается в клетки нервов как неотъемлемая часть генетического аппарата. Иммунитет может создавать антитела, блокирующие распространение вирусных частиц на новые клетки, а тот же ацикловир может уменьшать количество поверхностных белков, служащих портами для вирионов. Тем не менее при снижении активности иммунной системы (переохлаждениях, других заболеваниях, стрессе, авитаминозе) ведёт к реактивации инфекции.
Герпес первого типа стимулирует развитие болезни Альцгеймера. Это пока не общее место в учебниках, но два независимых исследования показали, что это так.
Наверное, вы сталкивались с тем, что если у пациента герпетические высыпания на губах или во рту, ему советуют воздержаться от стоматолога. Это обосновано и тем, что так есть шансы заразить врача (плюс потом нужно будет тщательно дезинфицировать кабинет), но главное тем, что есть риски дальнейшего распространения вируса. Микрораны или серьёзные раны вроде вырванного зуба оттянут на себя ресурсы иммунитета, и вирус будет некоторое время чувствовать себя свободнее. Это же причина ещё одного стоматологического мифа про «вы меня заразили в своей клинике». Стресс + те самые микрораны нарушают иммунное равновесие, и после пугающего визита к врачу, который что-то рассёк в ротовой полости, появляются высыпания. Увы, но это неизбежное следствие того, что мы (человечество) с этим вирусом взаимодействуем.
Экстренную зубную боль у пациентов с герпесом и иными инфекциями стоматологи снимают, но не удивляйтесь «скафандру».
Итого
Есть около 200 распространённых диагнозов лицевой боли. Челюстно-лицевая область очень хорошо иннервирована и кровоснабжена. Некоторые редкие состояния очень похожи на распространённые, поэтому ошибки вполне возможны, как и в любой области медицины. Когда такие случаи возникают у врача раз в 15 лет — он может и пропустить. Когда такие случаи два раза возникли у коллектива клиники с налаженными обсуждениями и кросс-ревью — они уходят в коллективный опыт, и даже молодым врачам не надо ждать 15 лет, чтобы заработали механизмы распознавания таких ситуаций.
