Лет десять назад любые проблемы с нервной системой сложнее дёргающегося глаза было принято скрывать. Люди чуть ли не с накладной бородой шли на приём к частному психиатру на другом конце города и боялись, что их поставят на учёт, сообщат на работу или родственникам. Сейчас, на мой субъективный взгляд, ситуация начала меняться в лучшую сторону, а неврологические расстройства всё реже воспринимаются как что-то постыдное.
Сегодня будем говорить про депрессию, которая на самом деле вовсе не про то, что вам как-то грустно. Нарушения в синтезе, выделении и обратном захвате нейромедиаторов могут проявляться не только в желании сидеть и смотреть ковёр целыми днями, а совершенно внезапными вещами вроде тяжёлых проблем с ЖКТ, хроническими болями и другими вещами.
С изобретением самых разных веществ из группы антидепрессантов у врачей появилась возможность лечить и существенно улучшать качество жизни многих пациентов, которые могли и не догадываться, что их проблемы начинаются со стороны нервной системы. Но, как обычно, даже «волшебные таблетки» требуют очень тщательного выбора препарата, дозы и учёта побочных эффектов. Сегодня будем говорить о том, как функционируют наши синапсы, как триада ключевых нейромедиаторов влияет на наш организм и к какому врачу идти, если что-то пошло не так.
Как работают синапсы
Нервные клетки по своей концепции очень похожи на кварцевые элементы часов. Они могут генерировать электрические импульсы за счёт изменения концентрации ионов снаружи и внутри клеточной мембраны. Тем не менее в виде электрического импульса сигнал передаётся только в рамках одного элемента — клетки. Чтобы передать сигнал следующему нейрону, нужен специфический порт (по аналогии с USB) для взаимодействия — синапс.
Синапсы бывают очень разные по структуре и механизму действия, но сегодня нас интересуют химические синапсы, которые используют биогенные амины для передачи сигнала: серотонин, норадреналин и дофамин. Нейрон синтезирует их и хранит в особых синаптических пузырьках. Чтобы сообщить соседней клетке о своём возбуждённом статусе, нейрон должен выбросить в синаптическую щель нейромедиатор — те самые биогенные амины. Как только концентрация нейромедиатора в контактной зоне — синаптической щели — станет достаточной, рецепторы второго нейрона начнут его захватывать, передавая химический сигнал дальше.
Просто так производить тоннами условный серотонин было бы слишком затратно для организма, а кроме этого ещё и вредно: межклеточное пространство будет напоминать свалку из нейромедиаторов. Именно поэтому все нейромедиаторы, которые отвалились от рецептора после его активации и ушли обратно в синаптическую щель, нейрон пылесосит обратно с помощью активных насосов обратного захвата. Насосы потребляют немного АТФ, поэтому это намного экономичнее, чем синтезировать молекулу нейромедиатора с нуля. Собранные таким образом биогенные амины можно использовать по кругу много раз с минимальными затратами.
Если серотонина или дофамина становится слишком много, то простым обратным захватом уже не обойтись. Тут в работу вступает МАО — фермент моноаминоксидаза. Он умеет разрушать ключевые нейромедиаторы на составные фрагменты. МАО-А специализируется в основном на адреналине, норадреналине, серотонине и гистамине. МАО-Б — на фенилэтиламине и дофамине.
Когда всё в порядке, нейромедиатора ровно столько, сколько нужно. Нейроны производят его в штатном режиме, неторопливо захватывают обратно, используют снова и уничтожают излишки. Если же баланс смещается по разным причинам, то передача возбуждения на соседний нейрон становится затруднённой или, наоборот, слишком интенсивной. И вот тогда начинаются проблемы. Давайте немного посмотрим на ключевую триаду нейромедиаторов поближе.
Серотонин
Молекула серотонина: гормона счастья, пищеварения и ощущения разгрузки вагонов ночью
Серотонин часто называют «гормоном счастья», но на самом деле это сильное упрощение. У этого амина огромное количество физиологических эффектов, причём не только в ЦНС, но и на периферии организма. В частности, именно серотониновые рецепторы являются одними из ключевых в регуляции моторики кишечника, стимулируя его активность и секреторную активность. Частично этот процесс стимулируют сами бактерии, которые могут своими ферментами превращать аминокислоту, триптофан, в серотонин — но этот серотонин в мозг поступить не может из-за барьера, через который эти крупные молекулы не проходят. Поэтому просто добавляя в пищу триптофан ситуация не исправится.
В ЦНС этот нейромедиатор играет очень важную роль в регуляции болевой чувствительности. При снижении его количества значительно понижается болевой порог. Это один из факторов формирования выраженной чувствительности на боль, когда человек переутомляется. Кроме этого, в зависимости от его нехватки или избытка сильно меняется поведение человека. Если серотонина, условно, мало, то человек становится подавленным, апатичным и раздражительным. Ему не грустно, а скорее «никак». Настроение при этом плохое даже тогда, когда в норме стоило бы порадоваться. Таким образом можно сидеть с печальным видом на тропическом острове и с отвращением жевать свежие фрукты под шелест океана.
Если мало серотонина — то, проснувшись, можно подумать, что сна не было, а всю ночь вы разгружали вагоны. Нет ощущения отдыха и свежести.
Обратная ситуация тоже возможна, когда серотонина много. Чаще всего она возникает как временный побочный эффект от антидепрессантов или в результате неправильного их сочетания. И вот тогда наступает прямо противоположный эффект. Поначалу наступает гипомания. Она приятна. Очень приятна. Настроение аномально хорошее, даже если к этому нет особых предпосылок. Вы сидите в переполненном офисе с полным ощущением, что вас отправили в отпуск. Энергия переполняет, хочется что-то активно делать. Появляется ощущение невероятной эффективности. Проблема в том, что эта эффективность сильно напоминает старый анекдот.
Приходит девушка устраиваться на работу секретаршей.
Шеф спрашивает: «С какой скоростью вы можете печатать на машинке?»
Девушка: «Ну… 1000–1200 знаков в минуту».
Шеф: «Разве можно с такой скоростью печатать?»
Девушка: «Печатать-то можно, но такая дичь получается!»
Так и тут. В голове роятся тысячи идей, но всё это происходит за счёт потери критичности. То, что раньше отбрасывалось на этапе планирования, в маниакальном эпизоде кажется хорошим вариантом. В лёгкой гипомании это может быть даже полезным эффектом при решении творческих задач. Если же гипомания переходит в манию, то всё становится плохо: критичность теряется напрочь и человек может побриться налысо, покрасить машину в розовый цвет и уехать в закат и тому подобное. В наиболее жёстком варианте это может приводить к серотониновому синдрому с трясущимися руками, но одновременно с эйфорией, ажитацией, манией, галлюцинациями и комой в финале.
Норадреналин
Норадреналин тесно связан с серотонином. У них очень похожие пути метаболизма, схожие рецепторы и внутриклеточный обмен. Это приводит к образованию кучи отрицательных обратных связей между ними, когда один подавляет эффекты другого. Например, при приёме антидепрессантов, которые повышают одновременно серотонин и норадреналин, первое время может быть дисбаланс между этими нейромедиаторами. Часто норадреналин нарастает быстрее, чем серотонин, и начинают вылезать побочные эффекты вроде мокрых ладоней и стоп и ажитации. Потом серотонин тоже поднимается до нужного уровня, и они снова друг друга уравновешивают.
Ещё норадреналин реализует те же самые эффекты, что и адреналин, но со стороны нервной системы. При стрессе надпочечники выбрасывают в кровь адреналин, и вы сразу ощущаете это неприятное чувство, будто в животе всё сжимается и холодеет, сердце бьётся чаще, ладони и стопы становятся мокрыми. Это проявление гуморальной регуляции. Есть ещё и нейрогенная, которая реализуется через симпатическую нервную систему. Вот там уже норадреналин обеспечивает работу синапсов и передачу сигнала из ЦНС к органам. В кровь ничего не выбрасывается, а эффекты почти те же.
С точки зрения психики норадреналин подавляет болевую чувствительность, обеспечивает положительное подкрепление и чувство «победы», даже если хлещет кровь из раны после поединка. Тот самый стресс на фоне ярких положительных событий, когда эмоции захлёстывают.
Именно этот нейромедиатор — ключевая мишень для невролога, когда пациент жалуется на хронический болевой синдром, который не снимается обычными нестероидными противовоспалительными средствами.
Дофамин
Молекула дофамина
Мезокортикальный и мезолимбический пути
Вопреки расхожему мнению, дофамин не даёт чувства удовольствия сам по себе. Актуальные исследования говорят о том, что он обеспечивает чувство предвкушения результата, который вот-вот будет достигнут. Это очень важный механизм. Без него мы бы просто сидели в углу и время от времени пытались уползти в сторону от того, что причиняет боль. Практически любая внутренняя мотивация так или иначе связана именно с этим нейромедиатором. Именно поэтому он стимулирует нас выполнять эволюционно закреплённые действия вроде секса, получения вкусной еды и других удовольствий. Это способствует успешному выживанию и размножению. Убираешь дофамин и получаешь плохо размножающихся панд, которые не понимают, зачем им этот секс вообще нужен.
Нейробиологические исследования говорят о том, что дофамин выделяется не только при достижении какой-то приятной цели, но и при воспоминаниях о прошлом опыте. Это позволяет прочно закреплять ключевые воспоминания и поощрять повторение положительного опыта. К сожалению, именно этот механизм лежит в основе всех зависимостей современного человека. Мы страдаем при воспоминаниях о сочном жирном чебуреке и мечтаем о сладком шоколадном торте, с нежной прослойкой солёной карамели, посреди ночи. А ещё очень быстро получаем наркотическую зависимость, если вещество влияет на дофамин. Так, например, быстро формируется зависимость от кокаина, который стимулирует выброс норадреналина и дофамина. Бодрит, стимулирует и очень сильно хвалит за очередную дозу. Спустя какое-то время человеку всё сложнее отказаться от получения новой дозы наркотика, так как его система мотивации просто кричит о том, что ему это нужно. Более того, подобные вещества при злоупотреблении могут необратимо ломать систему мотивации в целом, после чего человек не хочет ничего, кроме очередной дозы.
Крыса нажимает на рычаг, стимулируя выброс порции дофамина ради виртуальной награды
Большинство препаратов, которые влияют на уровень дофамина, так или иначе несут риски рекреационного употребления и формирования зависимости. Поэтому те же производные амфетамина запрещены во многих странах, хотя могут применяться как лекарство под строгим контролем при определённых патологиях.
Кроме системы мотивации и эмоциональной сферы дофамин регулирует автоматическую двигательную активность. Это такие движения, которые мы выполняем несознательно, вроде поддержания позы, переставления ног в нужном порядке при ходьбе и так далее.
При его нехватке мы получаем паркинсонизм. Внешне это очень похоже на поведение некоторых пожилых людей: скованность движений, заторможенность, шаркающая походка, тремор конечностей. При чрезмерной стимуляции, наоборот, непроизвольные гримасы, навязчивые мышечные движения.
В целом из-за особенностей физиологических эффектов дофамина неврологи и психиатры стараются без сильной необходимости его не трогать, ограничиваясь препаратами более избирательного действия.
Итак, всё сломалось
Для начала не расстраивайтесь. В этом нет ничего постыдного. У человека с равным успехом может приключиться гастрит, острый геморрой или клиническая депрессия. Мозг тоже орган и может болеть. По какой-то причине с гастритом мы уже спокойно идём к гастроэнтерологу, о визитах к проктологу стараемся не упоминать лишний раз, а о неврологическом лечении часто не говорим даже близким людям. Это очень большая ошибка, так как именно помощь близкого со стороны может сильно помочь лечению.
Какая вообще депрессия бывает? Это может быть депрессия, спровоцированная каким-то внешним травмирующим фактором. Абсолютно естественно быть подавленным какое-то время, пережив потерю близкого человека или потеряв работу. В таких случаях есть явная связь внешнего фактора и состояния человека. Как правило, это должно пройти само собой, как только внешний травмирующий фактор потеряет актуальность. Невролог в этом случае, скорее всего, сможет помочь только чуть потушить тревожность и негативные эмоции анксиолитиками.
Иногда причину депрессии выяснить не удаётся. Вроде бы всё хорошо, есть работа, семья любит, а пациент сидит и смотрит ковёр. Одна из основных теорий прошлого века говорит о том, что есть такой вид депрессии, как эндогенный, связанный с недостатком норадреналина, серотонина и дофамина. Тем не менее сейчас такого термина не существует, а современные исследования не позволяют достоверно утверждать, что причина строго связана именно с непонятно откуда взявшейся нехваткой серотонина. И обычно есть фактор, провоцирующий эту нехватку: недостаток сна, большой объём работы, постоянная концентрация внимания на большом количестве деталей, 24-часовая стрессоустойчивость. И при всём при этом — невозможность и нехватка времени восстановить силы.
Для депрессии характерна классическая триада:
- Астения — обессиленность, повышенная утомляемость, которая не проходит в течение долгого срока.
- Апатия — отрешённое эмоциональное состояние, когда ни хорошо ни плохо.
- Ангедония — невозможность радоваться тому, что радовало раньше. К этому состоянию относится нежелание секса, нежелание порадовать себя любимым блюдом или любимым походом в театр.
Очень часто это состояние может прогрессировать медленно, месяцами, и быть незаметным изнутри. Стоит прислушиваться к близким, если они говорят, что вы сильно изменились и стали каким-то безрадостным и замкнутым. Самое время пойти к врачу для консультации.
Как диагностировать депрессию
Как я уже говорила, основная проблема депрессивных состояний в том, что их очень непросто распознать изнутри. Это классическая проблема лома для открывания ящика, который лежит внутри ящика.
Крайне редко человек придёт со словами «у меня депрессия». Или «у меня тревожное состояние». Чаще всего он расскажет про снижение памяти, снижение концентрации внимания, внутреннее ощущение тревоги или ощущение «натянутой струны». Расскажет, что не может заснуть по ночам, просто потому что в голове куча мыслей. Пожалуется, что во время спуска на эскалаторе стала кружиться голова и появляется ощущение страха, что не удержится на ногах.
Если у вас есть подозрение, что с вами что-то не так в эмоциональном плане, то можно попробовать пройти классический опросник Бека. Он разработан в 1961 году и до сих пор считается одним из основных инструментов в диагностике депрессивных состояний. Также поводом для самодиагностики может быть не только психологическое состояние, но и некоторые хронические состояния, которые не поддаются лечению стандартной терапией. Например, различные варианты хронического болевого синдрома, которые заставляют пациента ходить кругами от уролога к проктологу в поисках проблемы, которая имеет неврологическую причину.
Как я уже говорила выше, нейромедиаторы — это не только про грустно/весело, но и про непосредственную регуляцию функций внутренних органов за счёт вегетативной нервной системы. Неврологические изменения, связанные с биогенными аминами, могут быть причиной нарушения со стороны ЖКТ: тошноты, запора или наоборот диареи.
Антидепрессанты
Если пациент всё-таки дошёл до невролога, то врач может счесть необходимым назначить антидепрессанты. Не нужно бояться этой группы препаратов: это огромный класс веществ, который может эффективно помочь в лечении неврологических и соматических нарушений.
Выше мы уже разбирали пути обратного захвата и уничтожения излишков нейромедиаторов. Если свои механизмы регуляции дали сбой, то назначение антидепрессантов может помочь решить эту проблему.
Неизбирательные ингибиторы МАО
Более старые и менее избирательные классы антидепрессантов подавляют МАО — моноаминоксидазу. В результате излишки биогенных аминов начинают накапливаться, а их концентрация в синаптической щели начинает расти. Такая неселективность приводит к большому числу побочных эффектов в сравнении с современными узкими группами. В настоящее время эта группа препаратов не используется как первая линия. То есть с неё точно не начнётся терапия. Есть более эффективные группы с меньшим количеством побочек.
Ингибиторы обратного захвата нейромедиаторов
Современные группы антидепрессантов, как правило, работают за счёт ингибирования обратного захвата нейромедиаторов, не препятствуя утилизации излишков по всему организму. Бывают как неселективные трициклические антидепрессанты, блокирующие одновременно захват всех трёх нейромедиаторов, так и селективные, которые избирательно блокируют захват одного или двух нейромедиаторов.
Типичный представитель неселективного ингибитора обратного захвата — амитриптилин. Изначально применялся для лечения тяжёлых депрессий, но был вытеснен более современными препаратами для многих случаев. Хотя он до сих пор прекрасно работает в небольших дозах при терапии хронических болевых синдромов:
- Головная боль напряжения.
- Мигрень.
- Нейропатическая боль.
- Хронические боли у онкологических больных.
- Ревматические боли.
Селективные делят в зависимости от того нейромедиатора, концентрацию которого они повышают:
- СИОЗС — серотонин.
- СИОЗСиН — серотонин + норадреналин.
Врач подбирает оптимальный вариант в зависимости от клинической ситуации и дальше следит за состоянием пациента, корректируя дозы и, возможно, сам препарат. При лечении болевых синдромов чаще всего используются препараты, которые повышают уровень норадреналина. Они чаще дают негативные побочные эффекты, чем СИОЗС, но значительно эффективнее именно в лечении боли.
Тревожные расстройства
Очень часто пациенты приходят со сложной комплексной проблемой, а не депрессией в чистом виде. К этому относятся различные варианты тревожных расстройств, которые также лечатся антидепрессантами группы СИОЗС, но, как мы помним, они не начинают работать сиюминутно. Поэтому при лечении таких пациентов чаще всего нужно начинать работу с понижения тревожности, используя анксиолитики (они же транквилизаторы).
А ещё у антидепрессантов часто бывает усиление тревоги в первые 1–2 недели, как проявление одного из побочных действий. Поэтому представьте.
У человека тревога, возможно, приступы паники, но он одновременно скован депрессивным состоянием. Сидит в углу и молча страдает. Просто взять и дать ему антидепрессант нельзя. Если у него тяжёлое тревожное расстройство, то на антидепрессанте у него может ещё больше активизироваться тревожность и двигательная активность, и у него появятся силы что-то делать. Что самое неприятное — появятся силы делать неправильные вещи, что в итоге может привести даже к суициду.
Поэтому первое время таких пациентов обычно прикрывают анксиолитиками. И внимательно-внимательно смотрят. Когда уходит тревога, начинают постепенно выводить из состояния депрессии и возвращать нормальную активность.
Резонно задать вопрос: а почему бы просто не назначать всем анксиолитики, раз у них меньше побочных действий и быстрее наступает эффект? Анксиолитики не воздействуют на серотонин, они временно подавляют тревожность, но не чинят этот сложный механизм обмена серотонина. А ещё чаще всего они вызывают привыкание. Поэтому ими прикрывают приём антидепрессантов на первое время — 2–3 недели, не больше.
Выводы
Самое главное — не надо сидеть и смотреть ковёр, замкнувшись в своей проблеме. Почти всегда проблема может быть решена правильным подбором препаратов. Но есть несколько важных моментов:
- Придётся идти к неврологу. Вполне возможно, что невролог может перенаправить вас к психиатру, если требуется уточнение по диагнозу и назначение разных комбинаций препаратов. Это нормально, бояться этого не нужно.
- Любые психотропные препараты нужно принимать строго по схеме, согласованной с лечащим врачом. Обычно врач объясняет, как осторожно корректировать дозу лечения в зависимости от самочувствия.
- Настраивайтесь на то, что быстрого результата не будет. Тревожность анксиолитиками снимается обычно довольно быстро, а вот починка этих компонентов — тревоги и депрессии — это месяцы терапии с возможной сменой или переподбором препарата. Типичные сроки ожидания: первые эффекты через 7–14 суток, первичная оценка эффективности — 3 месяца. Продолжительность курса — не менее 6 месяцев, чаще дольше.
- Антидепрессанты нельзя резко отменять, как и любые психотропные препараты. Синдром отмены и побочки могут быть очень тяжёлыми. Только очень медленное снижение дозы под контролем врача и, возможно, с прикрытием анксиолитиками.
- Отсюда следствие — всегда иметь с собой запас препарата. Ни в коем случае вы не должны остаться без лекарства в поездке или на отдыхе. При перелётах за рубеж возьмите рецепт от врача, если спросят. За рубежом другое отношение к антидепрессантам — в аптеке их отпускают спокойно и с пониманием.
- Многие антидепрессанты вроде флувоксамина абсолютно несовместимы с алкоголем. Даже чуть-чуть. Побочки могут быть самыми непредсказуемыми, вплоть до попыток ловить лепреконов в ночном парке и ухода на тот свет.
- Ведите дневник настроения. Можно бумажный, можно в виде приложения. Это поможет вам при коррекции дозы и врачу для оценки эффективности. Время от времени можно проходить опросник Бека.
- Если терапия была правильной, не была прервана раньше времени, то ремиссия может быть очень долгой, без повторных эпизодов депрессии.
- Пусть рядом всегда будет кто-то близкий, а лучше специалист, кто в курсе вашей проблемы. Так намного легче справиться с ней.
P.S. Если доберётесь до клиники, где я принимаю — «Наше время», — то говорите, что вы с Хабра: будет скидка 5 % на услуги.
