Привет, Хаброжители! Все мы знаем историю открытия антибиотиков. Александр Флеминг случайно заразил культуру стафилококков плесневыми грибами. Так началась эра антибиотиков, спасшая миллионы человеческих жизней. Но сегодня перед человечеством встала новая угроза. Когда мы применяем антибиотик, 99,9 % бактерий погибает, а 0,1 % выживает и становится устойчивым к нему. Кроме того, антибиотики используют бесконтрольно, для заболеваний, которые ими не лечатся. Так возникают супербактерии, которые очень сложно победить. Ждет ли человечество новая эпидемия? Ученые со всего мира пытаются найти новые лекарства. Мэтт Маккарти, врач и ученый, изучает свойства нового антибиотика, который поможет ее остановить. В книге нас ждут встречи с пациентами, жизнь которых висит на волоске. Сможет ли доктор Маккарти спасти жизни своих пациентов, которым бессильна помочь современная медицина?
Отрывок. Надзор
В медицинских кругах считается, что устойчивость к антибиотикам имеет свою цену. Когда бактерии становятся невосприимчивыми к антибиотикам — то есть мутируют в супербактерии, — они приносят в жертву что-то жизненно важное. Выделение ресурсов на уклонение от действия антибиотиков очень утомительно для супербактерий, и они уже не в состоянии распространяться. Инфекционисты часто назначают лечение в расчете на это свойство, но оказывается, что парадигма меняется: супербактерии становятся все более приспособленными и вирулентными. Другими словами, они становятся умнее и сильнее.
И это имеет самое прямо отношение к моему исследованию. Из краткого ответа КБЭ было понятно, что я недооценил риск моего клинического исследования для пациентов. Я внушил бы им ложное чувство безопасности, пообещав, что смогу вылечить их инфекции и сократить время пребывания в стационаре. На самом деле подобное предсказание было бы крайне самонадеянным. Я не упомянул эффлюкс — явление, когда бактерия использует микроскопические молекулярные пылесосы для всасывания и откачивания антибиотиков или другие химические модификации, которые бактерии могут использовать для нейтрализации далбы. Я не отметил, что бактерии становятся более агрессивными и что мой препарат может не сработать. Протокол необходимо было переписать.
Пытаясь разобраться в ситуации, я обратился к нескольким экспертам, чтобы понять их подход к клиническим испытаниям и исследованиям антибиотиков. Я начал с Брэда Спеллберга, начальника медицинской службы округа Лос-Анджелес и Медицинского центра Университета Южной Калифорнии, самого лучшего исследовательского центра здоровья. Спеллберг вдумчивый и преданный врач-ученый, а еще он провокатор. На крупной конференции в Сан-Диего я с восторгом слушал, как он с трибуны называл имена фармацевтических компаний, которые не провели должных клинических исследований. (Он фактически рассказал битком набитому залу, что Allergan не хватало духу, чтобы провести исследование сепсиса с одним из своих лекарств.)
Спеллберг и его коллеги считают, что устойчивость уже существует ко всем антибиотикам, в том числе к тем, которые мы еще не открыли. Чтобы понять, как это возможно, нужно вспомнить теорему о бесконечных обезьянах, которая утверждает, что обезьяна, наугад ударяя по клавишам на компьютерной клавиатуре в течение бесконечного промежутка времени, рано или поздно создаст связный текст, например полное собрание сочинений Шекспира. Так же и микробы постоянно мутируют, нажимая на «клавиши» в новых комбинациях, и эти последовательности производят ферменты и насосы, которые могут отвлечь или уничтожить любой антибиотик. Спеллберг и его команда отмечают, что устойчивость к антибиотикам была обнаружена даже «среди бактерий, обитающих в подземных пещерах, которые были геологически изолированы от поверхности планеты в течение четырех миллионов лет». Это ужасающая мысль, и она ставит под сомнение самую суть моего клинического исследования. Я обратился к Спеллбергу, потому что ценил его скептицизм и думал, что он может помочь мне здраво взглянуть на дело.
— В природе уже есть широко распространенные механизмы резистентности к лекарствам, которые мы еще даже не изобрели, — сказал он мне однажды утром перед обходом. — Когда мы запускаем новый антибиотик, многие думают, что мутации происходят после начала использования препарата, но это не так. Гораздо большая проблема в том, что уже есть некоторый уровень механизмов резистентности, которые мы пока не можем обнаружить. Когда мы выпускаем новый антибиотик в окружающую среду, мы нехотя создаем условия для селекции более устойчивых бактерий. В конце концов у нас просто не останется мишеней для новых лекарств. Мы должны быть умнее, — добавил он. — Бактерии разумно используют антибиотики. А вот люди — нет.
На мое обращение Спеллберг ответил, что главное — смотреть на все в долгосрочной перспективе.
— Нам не нужна куча новых антибиотиков, — сказал он. — Нам нужен медленный, но устойчивый прирост. Выпуск ряда антибиотиков на рынок одновременно может быть проблематичным, потому что устойчивость будет развиваться в тандеме. Мы отчаянно нуждаемся в новых антибиотиках, и было бы ошибкой тестировать все молекулы-кандидаты одновременно.
После разговора с экспертами, из которых кто-то пожелал остаться анонимным из-за их сотрудничества с Большой Фармой, я пересмотрел протокол далбы, признав, что риски были занижены, и повторно отправил его.
— Будем надеяться, — сказал я Тому. — У меня хорошее предчувствие.
Лейтмотивом его внушительной карьеры было решение неразрешимых проблем, и я верил, что вместе мы могли бы протолкнуть наше исследование через решето согласований и правил.
— Теперь остается только ждать, — ответил он.
Я вернулся к пациентам, а Том — к написанию грантов. Поразительно, но пока мы ждали ответа от КБЭ, значительно выросло количество пациентов, которые попали в больницу из-за неэффективности антибиотиков. У них были обычные инфекции — пневмония, инфекции мочевыводящих путей, которые в предыдущие годы можно было вылечить дома, неделю принимая таблетки. Но теперь лечение оказывалось слишком слабым. Бактерии действительно становились все умнее и сильнее. За неделю, которая прошла с момента отправки протокола на повторное рассмотрение, Джексон попал в наш травмпункт дважды. Он рассказал мне, что инфекция помешала ему посетить выступление дочери и первый баскетбольный матч сына.
— Ничто не берет эту инфекцию, — сказал он.
И был прав. У него была хроническая инфекция, и он очень надеялся справиться с ней, никого не заразив.
Изменение процедуры лечения, переход с пероральных на внутривенные антибиотики привели к назревающему в больнице кризису. Иногда ожидание свободной койки в приемном отделении доходило до тридцати часов. Мы даже не всегда могли принять машину скорой. Свободных мест просто не было, и пациентов направляли в другие больницы. Джексон был лишь одним из сотен пациентов с супербактериями, которые попали ко мне тогда. Многие из этих людей погибли, и еще большее количество осталось глубоко истощенными. Одна женщина, 59-летняя администратор со Стейтен-Айленда, сказала мне, что хоть возвращающаяся инфекция позвоночника не убьет ее, она считает, что лучше бы убила — столько мучений она приносит.
— Мне надоело играть в эту игру, — сказала она, добавив, что гораздо больше времени проводит в отделении неотложной помощи, чем у себя дома. — Хватит уже.
Невозможно предугадать, кто заразится инфекцией или заболеет. Мы все были в опасности, потому что бактериям все равно, кто мы, — они нападают на всех без разбора: на молодежь, пожилых, людей среднего возраста… Бактерии обходят нас, и в какой-то момент начинает казаться, что мы возвращаемся в доантибиотиковую эру, словно весь научный прогресс был просто стерт. Пока я ждал ответа от КБЭ, то задавался вопросом: «Почему так сложно сделать новый антибиотик?»
***
Чтобы оценить проблемы, с которыми сталкиваются разработчики антибиотиков, полезно немного разобраться с историей медицинского надзора в США. Тогда становится понятнее, откуда у FDA появились те полномочия, которые есть сейчас, и почему утверждение антибиотиков происходит так удручающе медленно. Кроме того, это поможет разобраться, что нужно сделать, чтобы исправить такое положение дел.
Как известно, когда-то FDA — разросшийся бюрократический аппарат с четырехмиллиардным годовым бюджетом — выглядело совсем иначе. Управление было открыто в XIX веке, тогда в нем работала горстка ученых из Химического бюро в Департаменте сельского хозяйства — они делали лабораторные анализы и выдавали отчеты о качестве продуктов и лекарств. Но с необычайным подъемом свободной торговли в начале ХХ века его миссия изменилась.
Осознав связь между неограниченной торговлей, антисанитарными условиями труда и здоровьем населения, возмущенные граждане вынудили Конгресс создать структуру для защиты продуктов питания. В 1906 году, всего через несколько месяцев после публикации «Джунглей»6Эптона Синклера, президент Теодор Рузвельт подписал закон о чистоте пищевых продуктов и лекарств, который запрещал перевозки фальсифицированных или маркированных с ошибками продуктов питания и лекарств из штата в штат. Одним росчерком пера небольшой группе правительственных ученых дали огромную власть. Отныне химики должны были регулировать поле деятельности, в котором компании регулярно фальсифицировали данные о своей продукции, чтобы увеличить прибыль. Оптовики зачастую маскировали испорченные продукты (к примеру, с помощью сульфата меди протухшим овощам можно придать свежий вид) или улучшали цвет и запах лекарств. В молоко, чтобы оно не портилось, часто добавляли бальзамирующую жидкость. До 1906 года эти практики не регулировались, что и приводило к тысячам смертей, которые так и остались безнаказанными.
В годы, последовавшие за принятием закона, фармацевтические компании совершенствовали производство и осваивали искусство маркетинга и массового распространения. На рынок хлынул поток новых продуктов, в том числе препараты для химиотерапии, стимуляторы и мощные обезболивающие.
Государственный надзор развивался одновременно с этими событиями — бюро было официально названо FDA в 1927 году, но возникла проблема. Агентство не обладало достаточной властью, чтобы гарантировать безопасность лекарств до их попадания к пациентам.
Осенью 1937 года драгоценный антибиотик Герхарда Домагка — сульфаниламид — попал на рынок США вскоре после того, как был использован для лечения Рузвельта-младшего от синусита. Продавец из Massengill Co. в Бристоле, штат Теннесси, доложил, что в южных штатах есть спрос на жидкий препарат для лечения фарингита. Главный химик компании обнаружил, что сульфаниламид легко растворяется в сладковатой жидкости под названием этиленгликоль. Massengill сделали несколько предварительных экспериментов относительно вкуса и аромата лекарства и отправили его в Теннесси. Если препарат сработал для Рузвельта, то он, вероятно, будет работать и для других.
Препарат не был испытан на токсичность, так как таких требований просто не существовало. Врачи и пациенты понятия не имели, что этот замечательный антибиотик поставлялся в растворе антифриза. Когда правительство разобралось в происходящем, его вмешательство было вялотекущим и неэффективным. Многие из погибших были детьми. Massengill была оштрафована на 26 тысяч долларов — самую крупную сумму, которую когда-либо взимало FDA.
Трагедия с сульфаниламидом показала, как мало полномочий имело FDA. В следующем году президент Франклин Делано Рузвельт подписал закон о пищевых продуктах, лекарствах и косметике, усиливая роль государственного контроля над качеством лекарств путем санкционирования предварительного теста на безопасность. Он дал FDA право на запрет лекарств с некорректной маркировкой, отзыв неэффективных препаратов и выявление препаратов, которые можно использовать лишь под наблюдением врача. Это позволило FDA определять, что является безопасным, а что нет, — это право сохраняется за управлением по сей день. Это стало возможным благодаря тому, что возмущенные граждане потребовали перемен.
FDA начало изымать тысячи сомнительных препаратов с рынка, контролируя регистрацию огромного количества безопасных и эффективных новых лекарств. К началу 1950-х в основном выписывались лекарства, которых в 1938 году еще не существовало. В этот короткий промежуток времени было разработано больше эффективных методов лечения, чем за всю предыдущую историю человечества, и регулирующие органы всячески старались не отставать. Помещения FDA стремительно расширились, бюджет раздулся — лучшие ученые были привлечены из государственного и частного сектора для поддержки золотого века развития антибиотиков.
Одним из таких новых сотрудников была Фрэнсис Олдхем Келси, врач с докторской степенью в области фармакологии. В 1960 году ее попросили рассмотреть заявку FDA на транквилизатор, который стал популярным в Европе благодаря его эффективности в лечении утреннего недомогания. Фармацевтическая компания в Цинциннати хотела продавать новый препарат в США, и доктора Келси попросили пересмотреть нормативные документы. Талидомид действительно сглаживал некоторые симптомы у беременных женщин, но он обладал свойством, позволяющим ему проникать через плаценту, о чем не знали ни врачи, ни пациенты. Это привело к рождению по всему миру детей с уродствами, в том числе с фокомелией — заболеванием, которое проявляется в отсутствии верхних конечностей или их отделов.
В течение почти двух лет доктор Келси отказывалась одобрить талидомид в США, в то время как производитель препарата публично стал обвинять ее. (Она привыкла к такому обращению: Келси была принята в докторантуру в Чикагском университете, так как из-за имени и коротких зачесанных назад волос профессора сначала решили, что это мужчина.) Келси чувствовала, что с лекарством что-то не так, и требовала провести дополнительное тестирование, прежде чем давать препарат пациентам. Талидомидная трагедия в США была в значительной степени предотвращена благодаря тщательной работе Келси и ее отказу подчиниться общественному давлению. Джон Кеннеди наградил ее Президентской наградой за выдающуюся государственную гражданскую службу. Она до девяноста лет проработала в FDA на страже безопасности.
Всякий раз, когда меня огорчает медлительность одобрения лекарств, я вспоминаю о Фрэнсис Олдхем Келси.
» Более подробно с книгой можно ознакомиться на сайте издательства
» Оглавление
» Отрывок
Для Хаброжителей скидка 25% по купону — Маккарти
По факту оплаты бумажной версии книги на e-mail высылается электронная книга.
