80 тысяч за удаление зуба — а не охренели ли мы в край? Примерно такой комментарий был в одном из прошлых постов. Показываю, почему некоторые зубы такие дорогие.
Нервов у нас в районе головы столько, что в них могут быть подло понатыканы другие органы, обычно растущие в других местах. Вот типичный случай, когда пациентка осталась бы инвалидом на всю жизнь в какой-нибудь маленькой региональной клинике с вырыванием зубов без предварительного КТ:
Видите зуб-восьмёрку и тоненькую чёрточку под ним? Это так называемый коренной зуб и нерв. Точнее, это их рентген-тени.
Обычно зуб растёт выше и не касается нерва. Здесь они друг с другом довольно плотно интегрированы. Корень опустился в нижнечелюстной канал, где проходят артерии, вены, а ещё нижний альвеолярный нерв.
Если прийти с больным зубом в любую клинику, где сначала рвут, а потом фотографируют, то пациентка останется без лица с пугающе высокой вероятностью — 80%. Если сначала сфотографировать это место в нуарных рентген-лучах, то можно понять, что просто потянуть за зуб не получится.
И вот в этот момент на сцене появляюсь я со своими лезвиями и начинаю мило улыбаться. Потому что есть целых три инженерных подхода.
Здесь видно, что корень третьего моляра находится в зоне прохождения нижнечелюстного нерва
Чем чревато повреждение нерва при удалении третьего моляра?
Пациентка не будет чувствовать нижнюю половину лица. Мимика сохранится, но ощущения будут такие, словно половины лица нет. Симптомы проявляются в большей или меньшей степени интенсивности. Если потеря чувствительности связана только со сдавливанием нижнечелюстного нерва, то ощущения со временем восстанавливаются. Если нерв получает повреждение, то чувствительность не возвращается.
Помимо «выключения» чувствительности, травмирование нижнечелюстного нерва может спровоцировать паралич лица, так как он частично иннервирует жевательные мышцы.
Это ещё не всё. Там можно легко и просто повредить нижнюю альвеолярную артерию, которая проходит в нижнечелюстном канале. Проблема в том, что это не мелкий малозначимый сосуд, а одна из самых крупных ветвей наружной сонной артерии.
Нижняя альвеолярная артерия, которая как раз проходит в области нашего проблемного зуба
Мы очень не любим повреждать эту артерию. Пациенты нервничают, младшему персоналу потом отмывать кабинет, мне стирать одежду, и вообще малоприятно работать в фонтане крови. Давление там нормальное, струя будет до потолка, если не повезёт. Остановить кровотечение будет сложно, потому что это как раз тот случай, когда накладывать жгут на шею — плохая идея.
Почему так может произойти, если нервы мы удаляем регулярно?
У человека 12 пар черепных нервов. Один из них — тройничный. Он относится к смешанным нервам: содержит и чувствительные, и двигательные волокна. То есть если перерезать разные пучки (не повторяйте это дома), то можно добиться или отключения чувствительности участков, или потери управления рядом мышц. Собственно, мы отключаем один из пучков медикаментозно, делая анестезию: создаётся разрыв в нервной цепи передачи.
Про это мой деликатный коллега Антон очень цинично (даже для хирурга) рассказывал вот в этом посте про то, как можно умереть от анестезии.
Тройничный нерв среди прочего отвечает за ткани лица и ротовой полости. Он передаёт болевой сигнал от поражённых зубов. Он разделяется сразу на три ветки, отсюда и такое название. Верхняя ветвь — глазной нерв, средняя — верхнечелюстной, нижняя — нижнечелюстной.
Тройничный нерв выделен жёлтым цветом. Красивый.
Травмирование нижнечелюстной ветви приведёт к «выключению» чувствительности таких зон: области нижней губы и щеки, подбородка, кожи височной части, дёсен нижней челюсти, зубов, слизистой щёк, языка. Когда корень третьего моляра находится в этом канале, вероятность повредить нерв при стоматологическом вмешательстве составляет 80%. Подробнее о степени рисков можно прочитать в исследовании тут.
Что делать в данной ситуации?
Первый вариант. Удаление сложного моляра
Удаление под седацией. Объясню, чем седация отличается от наркоза. Ничем. Седация — это технически неглубокий наркоз, часто это ещё называют «медикаментозный сон». Но пациент под пропофолом сохраняет сознание и дышит сам, а не через трубку на аппарате. Для врача особенно удобно то, что пациент может реагировать на мои просьбы во время операции и выполнять их, чем облегчает мне процесс. Поскольку пациент при этом всё чувствует, нужна ещё анестезия местно. В теории можно и не делать, пациент не сохраняет память о вмешательстве, поэтому больно не вам, а кому-то ещё, кто будет стёрт через полчаса, но вы же при этом дёргаетесь, а это нежелательно. Раньше, ещё в моём детстве, по протоколам, бывало, не делали, пока не поняли, что это формирует фобии.
Преимущество седации перед другими вариантами удаления моляров в том, что от зуба можно избавиться в кратчайшее время: в среднем четыре приёма, и это с учётом первичной консультации. Да, это вам не один «хрусь», а аккуратный подход.
Риски? Первое — нерв всё равно можно повредить. Второе — сама седация. Допустим, пациент сдал все анализы, прошёл ЭКГ. Анестезиолог выносит вердикт: брать на седацию этого пациента или отказаться. Отказывают, как правило, людям с сердечными заболеваниями. Поэтому такие операции должны проводиться только в клиниках, где есть реанимация. Кроме того, нужна специальная лицензия. У наших клиниках есть такая лицензия, и мы проводим операции под седацией. Я отмечу, что такие операции делают и детям.
В моей практике был случай, когда я удалил четыре моляра в зачаточном состоянии мальчику 12 лет. Но иными способами удаление зубов было бы слишком травмоопасно для ребёнка и сопровождалось бы тяжелейшей послеоперационной реабилитацией. Да, седация хороша тем, что пациент не переживает, а потом не выделяет гормоны стресса, которые очень замедляют регенерацию.
Но перейдём к интересному. После перехода в «полусон» делаются разрезы, чтобы полностью оголить коронковую часть моляра. Зуб распиливается на несколько частей. Каждую часть мы постепенно удаляем, одну за одной. Это менее травматично, чем вытягивать зуб целиком. Без седации такое удаление по ощущениям сравнимо с пытками инквизиции. На него нужно ещё около 30 минут. Потом разрезы зашиваются. Пациента выводят из состояния медикаментозного сна (плюс ещё 30 минут), и на этом всё завершается.
Всё это сопровождается инъекциями антибиотика и противовоспалительных.
В нашей клинике мы используем закись азота и пропофол. Стоимость удаления под седацией такого зуба у нас составляет около 50 тысяч рублей.
Второй вариант
Совмещение ортодонтии и хирургии. Сразу отмечу, что это долгий процесс, но с минимальными рисками. И я рекомендовал конкретно этой пациентке как раз данный вариант.
Мы устанавливаем специальный винт — микроимплантат или мини-винт. Визуально ортодонтические винты похожи на те, что используют в ремонте, и служат они примерно в таких же целях — для закрепления. Винт устанавливается рядом с проблемным зубом (третьим моляром в нашем случае). Сверлить не нужно, так как винты используются самовкручивающиеся. На моляр крепим ортодонтические кнопки или петли и с их помощью устанавливаем между зубом и винтом эластичные тяги, такие, которые используют при исправлении прикуса. В нашем случае тяга будет воздействовать на конкретный зуб, а винт станет опорой для неё.
Здесь видно, каким образом устанавливается винт и ортодонтическая петля при работе с таким моляром, как у нашей пациентки
С помощью эластичной тяги мы сдвинем зуб в нужном для дальнейшего лечения направлении. В данном случае задача — вытянуть его наверх, чтобы он вышел из зоны прохождения нижнечелюстного нерва.
Сроки ношения данной системы индивидуальны, зависят также от степени растяжения эластичной тяги и периодичности её замены. Операцию по удалению зуба можно будет провести, когда моляр займёт необходимое положение.
Это не экономвариант. Цена — 80 тысяч рублей.
Третий вариант
Декоронация. Упрощая, просто спиливаем зуб, пока он не скроется на уровне десны. Хороший вариант из серии «не трогай, если работает». В России такая операция не сертифицирована, поэтому предложить такой вариант пациентке я не могу. Но упомяну о нём как о методе, для сведения.
Коронковую часть зуба отпиливают, высвобождая место для корня седьмого зуба. Правда, декоронация может не дать нужного эффекта, так как нередки случаи, когда корни моляра и седьмого зуба находятся слишком близко друг к другу, и даже если отпилить коронковую часть, то это ничего не изменит.
Решение и операция
По сути, у пациентки был выбор: сделать всё за неделю и с весёлыми хирургическими историями или медленно двигать зуб в безопасную позицию, а потом тот самый «хрусь!».
Пациентка выбрала ортодонтическо-хирургическое лечение. Винт устанавливали под анестезией. При таком варианте необходимости сверлить кость, как я уже обозначил выше, нет. Винт был вкручен напрямую через десну. При такой проблеме, как у моей пациентки, использовался винт диаметром 1 мм. Я установил его чуть выше третьего моляра.
Ортодонтический винт вводится до тех пор, пока ткани десны не приобретут бледноватый оттенок. Шейка винта должна быть на одном уровне с тканями. В нашем случае это глубина примерно в 3 мм. Ортодонтические петли, за счёт которых будет держаться тяга, я с помощью жидкого композита установил на сам моляр. Таким образом, для эластичной тяги я сделал опору в виде винта с одной стороны и специальной петли на зубе с другой. Следующим этапом установил саму тягу. На весь процесс ушло не больше получаса.
Замена эластичной тяги не носит обязательного характера. Однако от этого зависит скорость, с которой зуб будет двигаться в необходимом нам направлении. Если носить одну и ту же тягу, то выдвижение зуба может занять от полугода до восьми месяцев.
Но пациентка хотела ускорить процесс, поэтому через каждые две-три недели мы проводили замену. Периодически пациентка носила тягу четыре недели. Срок зависел от того, насколько она успела растянуться. Для воздействия на зуб необходимо было, чтобы напряжение тяги сохранялось. В нашем случае процесс выдвижения зуба занял четыре месяца.
Четыре месяца ношения системы дали такой результат. Видно, как зуб сдвинулся наверх.
О болезненных ощущениях. Боли как таковой нет. Во время ношения системы пациентка жаловалась на дискомфорт, будто зуб «распирает». Это стандартное ортодонтическое ощущение, возникающее, когда зубы меняют положение, и наблюдается оно, как правило, только в первые два-три дня после установки и замены тяги.
Последующая операция по удалению винта и самого моляра заняла десять минут с учётом ввода обезболивающего и ожидания, когда оно подействует. Обычно удаление такого зуба занимает до получаса, но в случае с этой пациенткой третий моляр выдвинулся наверх настолько, что понадобилось всего 20 секунд, чтобы вытянуть его из десны. И при этом не возникло никакого риска для нерва — зуб полностью вышел из нижнечелюстного канала.
Обещанного «хрусь» не было. Скорее «хр-чпок».
Процесс заживления длится несколько дней. Считается нормальным, когда сразу после прекращения действия обезболивающего возникает боль, но эти ощущения проходят через два-три дня. Чем сложнее операция и чем хуже состояние и положение моляров, тем выше риски послеоперационных осложнений. Мы всё-таки выступаем за то, чтобы были минимальные послеоперационные последствия. Ну и в цену уже входит гарантия, то есть снимок и приём для наблюдения, и, если будет что-то побочное, — лечение этого за наш счёт.
Так что рвать зуб дёшево. Но иногда это надо делать безопасно и продуманно. А вот это как раз дорого. Где-то в середине лежат случаи, когда рвать зуб можно и просто клещами, но пациент как-то не хочет косплеить хомяка и терпеть боль неделю, да и неплохо было бы уменьшить шансы воспаления — тут тоже передовая хирургия может помочь и снизить буквально до процента возможные осложнения.
