У меня для вас просто отличный пример того, как люди могут жестоко заблуждаться относительно имплантов.
Незнание пары простых вещей стоило пациентке трёх миллионов рублей по дофевральским реалиям, тотального удаления оставшихся «родных» зубов и полутора лет лечения.
Слева видно три импланта, ставших виновниками гнойного расплавления нервной и костной тканей
Чтобы вы не питали иллюзий, сразу отмечу основные вещи:
- У них есть срок службы. Обычно он составляет 20–25 лет, после чего нужно будет сделать «капремонт». Собственно, поэтому в цену хорошего импланта входит поддержка производителем 25 лет, иначе есть шансы не обнаружить комплектующие и вырывать его, а потом ставить новый. Так себе удовольствие.
- Искусственные зубы нужно чистить. Да, они искусственные, но вот бактерии на них прилетают вполне себе живые.
- Не стоит пропускать ТО: это та же самая полугодовая гигиена, что для живых зубов, но другими инструментами (без металла).
- Требования к домашней чистке у имплантированных зубов выше, чем у «родных»: нужны ирригатор, ёршики и нить.
Разумеется, мы время от времени встречаем пациентов, забывших про «ТО рта», но этого случая не было бы в обучающих, если бы всё пошло как обычно. Так что осторожнее: ниже будут кровь и разные органы на фото, особенно в той части, где «пошло не по плану».
Рентген челюсти в процессе восстановления
Что, собственно говоря, произошло
В моём кресле оказалась пожилая дама лет 60 с весьма неприятной ситуацией во рту. У неё стояли коронки и несколько мостовидных протезов, зафиксированных на собственных зубах. Ко мне на приём она решила прийти, когда дёсны заболели, покраснели и распухли, а при надавливании из них начал подтекать гной.
Обычно пациенты приходят на приём при кровоточивости, которая не проходит примерно за неделю.
Я был не первым хирургом в её жизни: лет восемь-девять назад ей уже поставили три импланта на нижнюю челюсть. Кроме них, оставалось восемь своих верхних зубов и семь нижних. Из них одиннадцать можно было смело удалять прямо на момент приёма по совершенно объективным показаниям. У нас на жаргоне это называется «зубы вай-фай»: мосты, которые держатся практически на воздухе, и коронки, которые не связаны с ними от слова «совсем никак». Верхний мост к тому же шатался, что причиняло пациентке неудобства, но не такие большие, как текущий гной. На нижней челюсти оставалось аж целых четыре более-менее нормальных зуба, о спасении которых можно было бы подумать. Остальные были в различной степени разрушены, в том числе и внутри.
Весь этот ужас практически не болел, потому что гной, которого было предостаточно, существенно снижает чувствительность, растворяя всё вокруг, включая кости и десну. Но жевать и вообще жить было весьма и весьма некомфортно, это факт. Пахло это тоже не слишком приятно.
И почему так получилось
Причин, собственно говоря, было две.
Первая — выбор предыдущего имплантолога. Я не знаю, как изначально сами импланты были поставлены, но, судя по тому, что я увидел на КТ, это было сделано не очень корректно. Но главное даже не в этом, а в том, что коронки на них стояли совершенно неестественной и неправильной формы — эдакие наляпанные на штырьки сковородки.
Примерно вот такие
По всем правилам они должны были заглубляться, а из шахты импланта выходить в виде «тюльпанчика». То есть правильная форма коронки — это плавный выход и потом расширение. А неправильная — когда сразу от импланта начинается большущая «шляпка».
Хороший пример: выглядеть должно примерно так
Почему принято делать именно плавный переход? Потому что из-за этих коронок между зубами в больших количествах забивалась еда. Естественно, это становилось местом вероятного возникновения инфекции. Естественно, со временем кость вокруг имплантов начала подгнивать и разрушаться.
Такие коронки с плоскими площадками требуют очень тщательной чистки ирригатором и нитью. Причём в данной конкретной инсталляции это ещё и довольно тяжело делать самому пациенту, но технически возможно.
Вторая причина — усугубляли всю историю гормональные изменения, свойственные климактерическому периоду, и тот факт, что у женщины было много гораздо более важных дел, нежели нормальная гигиена зубов.
В общем, между зубами у моей пациентки постоянно оставалось большое количество питательной среды, на которой начали расти бактерии. Затем они поселились на импланте. Поверхность у него слегка шероховатая, и выгнать оттуда инфекцию уже весьма проблематично, поскольку иммунитета у металла нет: если уж зацепилась за достаточно антисептическую среду, то дальше по доброй воле она никуда не уйдёт и будет медленно, но верно разрушать костную ткань вокруг импланта. Единственное, что можно сделать в этой ситуации, — планомерно уничтожать этот налёт и не давать ему разрастаться. Ещё раз отмечу, что в обычной ситуации имплант условно не имеет большой контактной поверхности, но здесь она была из-за «шляпок».
Но даже если при установке имплантов хирург с ортопедом крупно напортачат, то хорошей и правильной гигиеной можно добиться того, что они прослужат лет 20–25, а то и дольше. В нашем случае проблема была и тут тоже.
Статус
Импланты качаются (что неудивительно), то есть пользоваться ими нельзя. Что хуже, из оставшихся «родных» пятнадцати зубов можно подумать о сохранении четырёх. Потому что дёсны гноятся, КТ показывает достаточно большую убыль костной ткани. Это классический запущенный инфекционный процесс.
На первом приёме после диагностики и осознания всех этих фактов мы выбираем стратегию лечения. После короткого консилиума и обсуждения с пациенткой мы принимаем решение удалить всё под ноль. Это суммация медицинского решения и рационального с точки зрения целесообразности.
По идее, мы можем поставить одиночные импланты, но это не совсем целесообразно. По нашему прогнозу через один-два года оставшиеся четыре зуба всё равно пришлось бы удалить из-за обширного протезирования.
Почему нужно удалять оставшиеся зубы при большом количестве имплантов?
Потому что, когда у вас три-четыре-шесть имплантов во рту, нагрузка более-менее равномерно распределяется. Когда у вас имплантов больше, чем родных зубов, то «родные» начинают испытывать перегрузки, поскольку, во-первых, импланты означают нечувствительность, а во-вторых, они более плотные. Мозг не может принять правильного решения о силе нажатия на зубы и «пережимает» органические, что ведёт к их быстрой амортизации. Да, можно делать укреплённые коронки поверх них или же делать импланты чуть выше, но тогда мы выводим родные зубы из жевательного процесса. Самая неприятная ситуация при обеднении рецепторного аппарата — две встречные конструкции. В такой ситуации конкретно в нашем классе клиник делаются две разные поверхности: керамика и композит. Керамика не стирается, а композит мягче и поддаётся истиранию. Дальше мы каждую профилактику проверяем смыкание коронок, если надо — дошлифовываем для правильного контакта. В случае смыкания «коронка — биоткань» также приполировывается коронка по мере истирания естественных тканей. В более простом случае контроль смыкания делается раз в два года.
До удаления мы механически помыли и почистили всё, что воспалилось, убрали гной, снабдили пациентку жидкостью для полоскания дёсен, назначили противовоспалительную пасту, которую нужно было закладывать в челюсть после каждой еды, рассказали про ёршики и гель-антисептик. Затем ортопед её просканировал, сделал слепки с челюсти и загнал все данные в программу Dolphin, которая занимается 3D-моделированием.
Варианты
- То, что предлагает эконом-класс, — два полных съёмных протеза, они же — «зубы в стаканчике». Мы не инквизиция, поэтому эти варианты используем только от полной безысходности, когда нет показаний на установку никакого постоянного варианта. Но это дёшево, неудобно и быстро. Мы обязаны рассказать об этом пациентке. Съёмные протезы могут выдерживать около 50–60 % от нормальной нагрузки, которую может дать своя челюсть на своих зубах. Банан съёмными протезами съесть ещё можно, а вот стейк или, скажем, яблоко — уже нет. Даже банальную котлетку пережёвывать неудобно. А хуже всего протезы себя чувствуют, как ни странно, при пережёвывании вязкой пищи типа хлеба. Есть риск того, что верхний протез прилипнет к нижнему да так там и останется. Ну или наоборот.
Так что от концепции вставной челюсти мы отказались сразу.
Вот она — вставная челюсть во всей своей красе
- Съёмная конструкция на двух имплантах — два на верхней и два на нижней челюсти. Хороший эконом-вариант, когда есть показания. Обычно эти показания узкие, в частности, подразумевающие удаление оставшихся зубов: у нас как раз такой случай. В импланты и во вставную челюсть ставится штука, которая называется «локатор». Это защёлка, на которую крепится съёмный протез. Жевательная эффективность так намного выше, конструкция надёжнее, к тому же челюсть легко вытащить, прочистить и вернуть на место. Никакие ёршики вам для этого не нужны. Риск оставить её в условном чизбургере всё равно остаётся, но он уже гораздо меньше. Правда, конструкция эта весьма дискомфортна. У таких челюстей огромный розовый базис, и если на нижней челюсти его не очень видно, то на верхней заметно гораздо сильнее. Мы обычно не рекомендуем так делать, но этот вариант хотя бы приемлем, если встаёт вопрос о соотношении цена/качество.
- Несъёмные протезы на имплантах. Например, реконструкция в концепции all-on-4. Большой её плюс в том, что можно жевать всё, вообще всё. И, в конце концов, если всё сделать правильно, то эти зубы останутся уже на всю жизнь. А главная особенность в том, что, помимо обычной чистки зубов, обязательно нужно пользоваться ирригатором и раз в полгода приходить на ТО, где врач будет снимать челюсть и аккуратно чистить её со всех сторон. Кроме того, раз в три года нужно менять фиксирующие винты.
Несложно догадаться, что мы остановились именно на третьем варианте.
Как проходило лечение
Когда пациентка пришла к нам во второй раз, у нас с ортопедом уже была готова временная конструкция, которую можно было бы зафиксировать в полости рта, отрегулировав все неточности. Это на время, до постоянного протезирования: мы не позволяем пациентам выходить из клиники без зубов (за исключением каких-то крайне редких случаев). Временные конструкции достаточно эстетичны и удобны, но сделаны из медицинского пластика, то есть выдерживают в бактериальной среде полгода-год.
Анестезиолог «отключает» пациентку (до этого собрали все показания к такому). Я удаляю все зубы и расставляю импланты: шесть на верхнюю челюсть и четыре — на нижнюю.
Тут вот были зубы
Наращивание костной ткани не понадобилось: мы заранее выбрали места, где её было достаточно. Любая операция должна быть целесообразной, и если можно избежать хирургии, то обязательно нужно её избежать. Конкретно в этом случае наращивать костную ткань — это лишнее время, лишние деньги и лишние вмешательства. Хирургия ради хирургии. Это уместно, когда ставятся одиночные импланты и место для монтажа выбирать не из чего. У нас же было всё пространство челюстей для опорных точек.
Костная ткань у пациентки была по большей части в порядке: гной затронул её только у поверхности, там, где были импланты. Нам даже пришлось немного отпиливать и подравнивать её, чтобы получить идеально ровную платформу под конструкцию, и после всех удалений кость была слегка волнообразной.
Челюсть выравниваем
Ставим временную конструкцию, пока дёсны заживают
Вот искусственный зуб на старом импланте
Спиливаем имплант
Выкручиваем
Сверху на свои опоры монтируем временную конструкцию, чтобы было чем жевать, пока десна заживает
И дальше отпускаем страдалицу на две недели, чтобы измученная челюсть хорошенько зажила.
На третьем приёме пациентка чувствовала себя хорошо и никаких жалоб не имела, в том числе и на гигиену. Впрочем, это нормально: пока челюсть опухшая, есть особо не хочется, а чистить на свежие швы под полностью несъёмной конструкцией хоть и сложно, т. к. импланты крепятся так, что между десной и протезом практически нет пространства, но, впрочем, пока особо и незачем.
Мы сняли швы и расстались ещё на четыре месяца.
После этого нас ожидал весьма неприятный сюрприз
Мне очень не понравилось то, что я увидел на КТ вокруг имплантов в начале четвёртого приёма.
Чтобы проверить свои опасения, я сделал пациентке анестезию, снял мост и понял, что три из шести верхних имплантов подвижны. И к тому же на них снова оказались остатки еды.
Печальное зрелище, правда?
Повторюсь: без надлежащей гигиены вообще всё бессмысленно. Зубы надо чистить. Это не заговор производителей зубных щёток.
Медицинское решение: импланты — под удаление.
Выкручиваем импланты, будем ставить новые
А так выглядят свежевыкрученные импланты с остатками костной ткани
Обычно в такой ситуации можно сразу же поставить новые: либо после потери зуба, либо после потери импланта — лучший момент для монтажа нового. Но тут банально некуда: вокруг них снова начался бы воспалительный процесс, и нам понадобилось время, чтобы лунки заросли и заполнились хотя бы молодой и незрелой, но костью.
Так что на этот раз ортопед сделал слепки и на следующие два месяца поставил тот же самый съёмный протез.
Временный протез на имплантах
Фото до вмешательства
После этой процедуры мы получили максимально замотивированного пациента.
Через два месяца лунки заросли, и у нас получилось заякорить там новые импланты. А дальше мы вернули мосты на место. Но это по-прежнему были временные конструкции.
Имплантация верхней челюсти по навигации
Имплантация верхней челюсти по навигации
Частичное удаление зубов, чтобы было возможно зафиксировать шаблон
Частичное удаление зубов, чтобы было возможно зафиксировать шаблон
Протез, который отвалился после лёгкого касания
Импланты, установленные через шаблон
Есть такое понятие в стоматологии — «торк установки». Оно обозначает момент силы, используемой для фиксации импланта внутри костной ткани, нагрузку, которую можно на него давать. Эта нагрузка обусловлена текущей плотностью ткани вокруг импланта. Если она плотная, то мы можем хоть каждый день грызть морковку. Если нет — лучше ограничиться смузи. Слишком большой торк, правда, тоже не очень хорош и тоже несёт массу неприятностей. Но в нашем случае хоть о сколько-нибудь большом торке можно было только мечтать.
Торк имплантов проверяют вот такими ключиками
А процесс измерения торка выглядит как-то так. Раньше были ультразовуковые методы, когда датчик посылал звук на металл и по его вибрации проверял интеграцию с костью, но они были очень неточные и потому вышли из обращения.
Постоянная конструкция на самом деле стимулирует рост костной ткани, но только при условии, что под ней максимально плотная основа, то есть импланты установлены с высоким торком. Если торк низкий, а конструкция постоянная, то протез будет двигаться во время жевания и ещё больше расшатывать всё на свете. Поэтому поначалу ставим временную конструкцию, которая опирается на дёсны, но не на импланты.
Временные коронки к тому же нужны для того, чтобы сформировать контур десны, приближённый к естественному, обеспечить хоть какую-то стерильность раны, а ещё позволяют нагружать мягкие и твёрдые ткани, чтобы соотношение между десной и коронкой оставалось максимально физиологичным.
На нижней челюсти мы поставили временный съёмный мост. На верхней — мост тоже временный, но несъёмный, а зафиксированный на имплантах.
На шестом приёме мы наконец закончили с верхней челюстью, установили на неё постоянную конструкцию и выдохнули.
Но на этом сюрпризы не закончились
Потому что ещё через два месяца начали двигаться импланты уже на нижней челюсти.
КТ показала: вокруг трёх из них появилось разрежение костной ткани. Она стала там очень мягкой и гораздо менее плотной, чем во всех остальных местах (и менее плотной, чем была до этого). Это непрогнозируемый случай, но биосистемы часто преподносят сюрпризы. В организме за время интеграции могло произойти ещё много изменений, и какой-то их комплекс сказался на нашей работе.
Мы сняли протез, и вместе с ним выскочил один из имплантов. Ещё два шатающихся тоже пришлось удалять. Но на этот раз какая-никакая кость уже была, поэтому получилось поставить новые сразу, не выжидая дополнительных месяцев. Кроме того, я поставил импланты ниже уровня кости, а на них установил заглушки, чтобы можно было ставить временный мост. Всё это было нужно для того, чтобы временный протез не опирался на кость и не повреждал её.
Так сейчас стоят импланты
Установленные импланты
Параллельные направляющие
Дело было месяца четыре назад, и с тех пор моя пациентка пока так и ходит с этим временным протезом. Мы ждём, когда кость на нижней челюсти окончательно регенерирует. Верхняя челюсть, кстати, всегда зарастает быстрее, это связано с особенностями физиологии: она гораздо более рыхлая, нижняя челюсть от природы гораздо плотнее.
А так — нижняя
История до сих пор не закончилась, хотя с её начала прошло уже около полутора лет. На днях пациентка была у меня на осмотре, визуально всё у неё более-менее неплохо, правда, в области одного из имплантов опять появилось небольшое разрежение костной ткани… Надеюсь, ни в какую пакость оно не перерастёт.
Сейчас женщина более-менее может жевать. Верхняя челюсть ей это позволяет. Нижняя — тоже, она частично зафиксирована за счёт своих анатомических особенностей.
Думаю, что ещё месяца через два, если не случится какого-то очередного мегасуперфорс-мажора, я смогу наконец заменить всю конструкцию на несъёмные протезы и отпустить её «в большую жизнь».
Но потом пациентке в любом случае нужно постоянное наблюдение.
Если бы всё сразу пошло так, как надо
В идеале пациентка должна была получить свои постоянные конструкции примерно через шесть месяцев после начала лечения, если бы не все те неожиданности, на которые была столь богата её история. Но так как у неё постоянно что-то отваливается то тут, то там, то и лечение затягивается в разы.
Хорошая новость в том, что, как только я поставлю ей вместо временного постоянный протез, она наконец-то начнёт жевать так, будто с её собственными родными зубами ничего не случилось.
Плохая — в том, что вся эта история обошлась ей примерно в три миллиона рублей из-за обширных новых имплантаций на стадии «нужно всё пересобирать».
Отвалившиеся прижившиеся импланты мы переустанавливали бесплатно по гарантии. Первый чек — за хирургию — оплачивается, как только они приживутся. А дальше следующие два — за работу ортопеда: сначала — за временные конструкции, потом — за постоянные.
Если у вас обычная имплантация — просто знайте, что у нас в цену входит обслуживание возможных осложнений до момента фиксации постоянной коронки. В смысле если произошло осложнение — доплачивать не надо, это наш риск, а не ваш. Это к вопросу о ценоформировании: да, цена выше средней стоматологии, но туда входит вообще всё, включая анализы и осмотры после операции. Итоговый план лечения с учётом рисков часто очень даже экономически рационален.
Гарантия касается непреднамеренных случаев. А вот если вы открыли конструкцией пивную бутылку, как один пациент-проказник (но это меньшее, что он успел сделать), то, увы, это уже негарантийный случай.
На сам имплант распространяется отдельная гарантия (минимум пять лет) — это на замену комплектующих, например.
Дальше, кроме регулярных гигиен, иногда бывает нужно осмотреть шахту импланта: иногда меняются титановые винты. Сама шахта закрыта жидким пломбировочным материалом, её легко открыть и осмотреть шейку импланта и десну.
Итог: не забывайте чистить зубы. Или есть шансы, что ваш случай пополнит обучающие кейсы для стоматологов.
