Понятно, что хорошего — ничего. Но хотелось бы конкретики.
Сегодня будет история про человека, который пришёл с обычной, казалось бы, проблемой, а уехал от нас в больницу на очень неприятную операцию.
На момент поступления к нам в клинику не было видно ничего подозрительного — просто запущенный зуб под коронкой, в котором по какой-то причине погиб нерв. Судя по всему, мужчина уже пару месяцев мужественно терпел боль и вот наконец добрался до стоматологии. Всё содержимое пульпарной камеры, включая сосудисто-нервный пучок, начало гнить.
Терапевт сделал снимок, не увидел на нём ничего предосудительного и провёл стандартное лечение: вскрыл причинный зуб, обработал канал и установил лекарство, чтобы купировать начавшееся воспаление. Словом, поначалу всё выглядело совершенно обычно. Но дальше началось самое интересное.
Снимок того пациента и причинный зуб
Детективная история
Пациент ушёл, а терапевт продолжил про него думать. Доктора насторожило, что за рамками зуба на слизистой не было никаких признаков воспаления: ни красноты, ни отёков — ничего. И это была очень странная картина. Ему пришла в голову мысль, что, может, стоило сделать надрез на десне, чтобы удостовериться, что всё действительно в порядке, и он позвонил мне. Я ответила, что практика такая есть, но, скорее всего, ничего страшного в том, что он этого не сделал, нет.
На том и разошлись, но ненадолго. Возможность взглянуть на пациента ещё разок появилась ровно на следующий день: тот позвонил и пожаловался, что ему становится хуже.
Терапевт отправил его на КТ, которая, впрочем, тоже не показала ничего подозрительного, сделал небольшой надрез, и снова — ничего. То есть боль есть, а откуда она берётся — непонятно. Абсолютно никаких видимых причин.
Один сплошной детектив да и только! Кроме всего прочего, мужчина был в весе, и диагностика для человека, который видит его впервые, осложнялась: непонятно было, его лицо от природы такое крупное или это отёк, сопровождающий воспаление.
Я решила сама посмотреть, что это за загадочный пациент.
На первый взгляд — ничего особенного, но всё-таки появились смутные догадки. Дело в том, что я пришла в стоматологию из челюстно-лицевой хирургии и накопила опыт работы с флегмонами, т. е. внутренним гнойным воспалением в подкожной межмышечной жировой клетчатке. Главная их опасность в том, что они «разливаются» по тканям, совершенно ничем не ограничиваясь. Один из явных признаков, которые позволяют определить, что перед вами именно флегмона, даже если нет ни горячности, ни покраснения, — благодаря сильному внутреннему отёку кожа не собирается в складку. Ни в какую, даже самую крошечную. Именно это я и увидела.
Так обычно выглядит человек, у которого флегмона. В нашем случае такого явного отёка не было.
И что же это было?
Я тоже сделала диагностический надрез, но не вестибулярно — там, где обычно проводится вскрытие абсцессов или периодонтитов, а со стороны языка. И получила густое, как сметана, гнойное отделяемое. Много. Предположение подтвердилось!
Отвлекусь немного от нашего пациента, чтобы рассказать про гной. Вообще это очень неприятная штука. Не потому, что некрасиво выглядит, а потому, что разъедает всё вокруг, расплавляет ткани, как огонь — пластмассу. В стоматологии и челюстно-лицевой хирургии чаще всего причиной его появления становятся стафилококки, особенно золотистый. Главная фишка в том, что человек может годами ходить с кистой на зубе и даже не знать об этом, потому что симптомов не будет ровно никаких. А потом — подхватить какую-нибудь банальную простуду и получить в комплекте с ней гнойное воспаление.
В самом лучшем случае гнойник раздувается и прорывается, а затем организм излечивает себя сам. В худшем — этого не происходит, и нужно хирургически его вскрывать, а потом промывать, чтобы спасти организм от сепсиса, т. е. заражения крови. Так вот, флегмона — это как раз худший случай. Гною выходить некуда, потому что воспаление идёт глубоко под кожей и неограниченно распространяется на соседние ткани. Появиться она, кстати, может на любой части тела — хоть под глазом, хоть на руке. Правда, с руки её убрать гораздо легче.
Впрочем, конкретно в нашем случае воспаление было совсем нетипичным. Наружная костная вестибулярная пластинка у человека довольно тонкая, поэтому чаще всего воспаления начинаются между губой и альвеолярным гребнем. У нашего пациента по каким-то причинам произошёл отток гноя в другую сторону, и в обычном расположении ничего не было. Зато со стороны языка его собралось нешуточно.
Ткани дна полости рта устроены так
И тут резко стали понятны две вещи
Во-первых, ситуация критическая.
Во-вторых, в условиях стоматологической клиники мы ему ничем помочь не сможем, это даже по закону запрещено.
Клетчаточные пространства шеи. Чтобы всё дренировать, придётся резать. Много-много и некрасиво резать.
Чтобы избавить человека от флегмоны, поражённое клетчаточное пространство нужно хорошенько промыть, а это непросто. В челюстно-лицевом аппарате огромное множество мышц. Все они наслаиваются на череп человека, как листики на кочан капусты. Каждая мышца или группа мышц заключена в футляр из соединительной ткани — фасции. Мясо резали? Плёнки помните? Вот это оно и есть. Гной может продвигаться по любому межфасциальному пространству в зависимости от клинических и анатомических особенностей. Если он где-то застопорится, то всё — сам оттуда не выйдет и продолжит расплавлять соседние ткани. К тому же в области головы и шеи очень развитое кровообращение, поэтому воспаление растекается мгновенно. Если гной не остановить, то он будет двигаться дальше, опускаться вниз, к лёгким, затем — в диафрагму, и всё это может в сжатые сроки привести к летальному исходу. Этот процесс, конечно, можно немножко затормозить большим количеством антибиотиков, но глобально они ничего не изменят, т. к. гною всегда нужен выход.
В зависимости от того, где находится флегмона, разрезать человека можно по-разному
При этом делать что-либо вне стационара опасно: через шею проходят все жизненно важные сосуды и нервные пучки.
То есть несмотря на то, что внешне всё выглядело более-менее пристойно, время шло на часы и чуть ли не на минуты. Мы вызвали скорую.
Как его в итоге «отремонтировали»
Вся изюминка в том, что эта история происходила во время очередного локдауна, и перегруженная скорая ехать к нам отказалась. Мол, человек самостоятельно добрался до стоматологии, значит, и до больницы тоже сможет.
Понимая, что доберётся или нет — это вопрос везения, мы дали ему антибиотик, отправили в стационар на такси и дружно скрестили пальцы.
История на этом не закончилась, потому что приняли его только во второй больнице по счёту и прооперировали в первом часу ночи.
Судя по душераздирающим фото и видео, которые он нам на следующий день прислал, пациенту нашему досталось не кисло: шею разрезали до полости рта, раздвинули ткани и вставили дренажные трубки, чтобы гной выходил наружу. И это была, по его словам, дикая боль.
По идее такие процедуры проводятся под наркозом или в какой-то сильной премедикации. Но не всегда это получается сделать: боль плохо купируется анестезией, потому что это очень кислая pH-среда, которая снижает качество некоторых анестетиков. Новокаин, например, в зоне воспаления вообще не работает. К тому же в нашем случае дело, видимо, осложнялось тем, что нельзя было сделать наркоз эндотрахеально и просто отключить этого несчастного человека. Работа шла непосредственно с шеей и горлом. Впрочем, эпикриза я не видела и не могу толком оценить работу врачей в больнице. Поэтому не будем больше об этом.
Пять дней наш товарищ провёл в стационаре, три из которых — с дренирующими трубками в шее.
Выглядел он при этом примерно как на этой картинке из учебника
Разрезы чаще всего получаются совсем некрасивыми: гнойные раны очень плохо заживают. Но здесь уже совершенно не до красоты. Вопрос — выживет человек или нет.
Откуда такие сложности с диагностикой
Мы, конечно, потом обсуждали этот случай, рассматривали его с разных сторон и думали о том, почему так получилось.
У этого пациента была очень нетипичная картина воспаления. Обычно, если происходит что-то подобное, раздувается флюс, а у него его не было. Иногда флегмону предваряет остеомиелит, его можно было бы увидеть на снимке, но тут гной полностью ушёл в дно полости рта.
Вот так выглядит на снимке явное воспаление
Рентген и КТ в его случае оказались бесполезны. Рентгеновские лучи просвечивают мягкие ткани насквозь, поэтому подобные вещи так не увидеть в принципе. На КТ ткани видны, но не видно воспаление. То есть, например, на месте кисты мы бы увидели пробел в костной ткани, по которому было бы понятно, что внутри что-то есть. А в этом случае единственное, что нам удалось разглядеть, — это незначительное разрежение ткани вокруг зуба, которое не говорит вообще ни о чём.
Могла бы, наверное, помочь МРТ, но этот инструмент довольно редко применяется для диагностики в стоматологии.
Фактически человека спасла наша с терапевтом врачебная интуиция. Изначальная картина была совершенно рядовая, хирурга в подобных случаях обычно не зовут. Я оказалась там почти случайно.
Если бы наш терапевт никогда не сталкивался с чем-то подобным, если бы он не позвал меня, если бы на моём месте был какой-то другой, менее опытный хирург, то всё могло закончиться трагически. Страшно подумать, что если бы этот человек посидел дома еще пару дней, то, возможно, его бы уже не спасли.
Как развивается «зубная» флегмона
Типичная последовательность выглядит примерно так:
- Кариес.
- Пульпит — потерпели, поели анальгетиков, ткань умерла, трупам не больно — всё здорово.
- Периодонтит — опять болит, потому что теперь инфекция вышла за пределы верхушки корня, но сдерживается иммунной системой. Вся эта инфицированная дрянь постоянно течёт из захваченного зуба в периапикальное пространство, но иммунная система строит оборонительные валы и всячески сопротивляется.
- Стресс/болезнь/переохлаждение — и вот патоген мутировал. Защита прорвана, процесс полетел дальше. Начиная с этого момента всё может развиваться очень быстро.
- Периостит — воспаление надкостницы. Валикообразный отёк, обычно двусторонний, вокруг причинного зуба.
- Остеомиелит — гнойное расплавление костной ткани.
- Флегмона — пришло время разрезать половину головы на лоскуты и навтыкать туда трубочек.
- Инфекция оказалась агрессивной? Что ж, привет, тромбозы кавернозного синуса, поражение центральной нервной системы, а то и спуск всей этой гнойной массы вниз по клетчаточным пространствам шеи и медиастенит — острое гнойное поражение органов и тканей грудной клетки. Вот тут уже почти без вариантов.
В острую фазу обычно счет идёт не на дни, а на часы. Процесс протекает очень-очень быстро.
Кстати, о причинах возникновения флегмоны вообще. Зубы бывают виноваты во всём этом безобразии чаще, чем что-либо другое. Вот для примера тридцатилетняя статистика Архангельской областной клинической больницы:
И, кстати, ещё про зубы. Чаще всего причиной флегмоны становятся нижние моляры:
А как не дойти до жизни такой?
Я ни разу не встречала подобных проблем у человека, который регулярно посещает стоматолога для профилактики и следит за состоянием своей полости рта.
Кроме того, обычно, помимо причинного зуба, в таких случаях есть ещё целый букет других неприятностей, которые недвусмысленно намекают на необходимость такого визита.
Подытожим
- Если долго и мужественно терпеть зубную боль, то можно попасть в челюстно-лицевую хирургию. А если не повезёт, то и вовсе на тот свет.
- Гнойные воспаления, даже очень серьёзные, иногда могут слишком хорошо замаскироваться.
- КТ и рентген далеко не всемогущи: гнойное воспаление глубоко в тканях с их помощью не разглядеть.
- Иногда врачебная интуиция — это единственное, что может спасти пациента.
- И ещё раз — терпеть зубную боль нельзя ни в коем случае, даже если вы сильный мужчина, которому всё нипочём.
