Вакцинация для чайников глазами айтишника

За последнюю неделю я достаточно часто отвечал на вопросы о вакцинации, что подвигло меня написать небольшой F.A.Q. для чайников без сложной терминологии с ответами на наиболее частые вопросы про прививку от коронавируса. С помощью этой небольшой статьи я объяснял своим родителям и родственником текущую картину мира «вакцинации». «Все изложенное ниже — мое личное мнение и не отменяет необходимости проконсультироваться с врачом. 

В статье мы рассмотрим следующие вопросы:

• Гарантирует ли вакцинация появление иммунитета к COVID-19?

• Может ли привитый человек заразить другого?

• Кого прививают в первую очередь?

• Какие вакцины уже доступны в России?

• Чем мне лучше привиться?

• Можно ли в России привиться иностранными вакцинами?

• Мне сказали, что лучше прививаться «Вектором», что имеется ввиду?

• Безопасна ли вакцина?

• Эффективна ли вакцина?

• Публиковались ли результаты клинических испытаний российских вакцин в международных журналах? А где публиковались?

• Если «Спутник V» действительно эффективен, то в чем же подвох?

•  Как узнать, что вакцинированный человек все-таки бессимптомно переболел?

• А как же умершие после вакцины Pfizer в Норвегии?

• Так стоит ли прививаться?

Гарантирует ли вакцинация появление иммунитета к COVID-19?

Нет, не гарантирует. Во-первых, у каждой вакцины есть свой процент эффективности. Во-вторых, антитела имеют свойство снижаться со временем. Теоретически у человека также должен формироваться т-клеточный иммунитет, который должен активировать выработку антител при повторной встрече с возбудителем, однако т-клеточный иммунитет к коронавирусной инфекции до конца не достаточно изучен. В-третьих, вакцинация, в зависимости от индивидуальных иммунных особенностей, не исключает на 100% риск заражения, однако также призвана смягчить тяжесть течения болезни. Более того в первые четыре декады (при использовании двух-компонентных вакцин) после прививки организм также остается уязвим, так как антитела еще только формируются. 

Может ли привитый человек заразить другого?

Да, теоретически может. Во-первых вирус оседает на слизистых и оттуда может распространяться. Во-вторых вакцина не исключает на 100% риск заражения, всегда остается несколько процентов людей, у которых антитела не выработались. С другой стороны на текущий момент не зафиксированы случаи передачи коронавируса от привитого человека, этот вопрос будет дополнительно изучаться. В любом случае после вакцинации рекомендуется продолжать соблюдать меры предосторожности до нормализации ситуации. 

Кого прививают в первую очередь?

Разные страны по разному отвечают на вопрос, кто должен прививаться в первую очередь. Безусловно, первыми в вакцинацию должны попадать люди из зоны риска, т.е. врачи и пожилые люди, в том числе лица с хроническими заболеваниями, повышающими риск тяжелого течения болезни. Определение очередности — это сложная этическая задача, которая во-многом говорит о приоритетах в социальной политике государства. Наиболее распространенный подход подразумевает, что начинают прививать по старшинству, т.е. сначала 90+, потом 80+ и далее по ниспадающей. Второй подход призван найти оптимальный баланс между ожидаемым сроком дожития и риском тяжелого течения болезни, т.е. избыточную смертность определяют не по количеству умерших, а по количеству «потерянных лет» умножая риск летального исхода на ожидаемый срок дожития. 

Более того опыт первых гражданских вакцинаций в мире показал, что для наиболее тяжелобольных («дряхлых») пациентов риск от вакцины действительно может быть соизмерим с риском от инфекции (см. Норвежский кейс). Если избыточная смертность от вакцинации все-таки есть, то есть вероятность, что она на фоне вакцинации снизится. Этот вопрос изучается.

В России картина следующая: В Москве и Московской области прививают всех желающих, в регионах вакцины мало, запись не систематизирована. По факту в Аргентине вакциной Спутник привили больше человек, чем в Российских регионах. 

Какие вакцины уже доступны в России?

На текущий момент в России доступна только одна вакцина — это Спутник V института им. Гамалеи. В Московском регионе она широкодоступна, в регионах крайне ограниченно. Также недавно в отдельно взятых медицинских учреждениях начали использовать вакцину Новосибирского «Вектора», эта вакцина доступна преимущественно в подмосковных городах. Также в рамках контрольного испытания россияне могут привиться китайской вакциной SinoVac (CoronaVac). Весной этого года также ожидается третья отечественная вакцина центра им. Чумакова. Она будет сделана по классическому «рецепту» путем инактивации вируса, что позволяет надеяться на ее эффективность и безопасность.

Чем мне лучше привиться?

Если Вы, как и я, решили что риски заражения для Вас перевешивает риск негативных последствий от Вакцинации, то следующий закономерный вопрос, который у Вас возникнет — чем прививаться.  Прививаться нужно тем, что Вам доступно в Вашем регионе. Если у Вас есть доступ к западным вакцинам, то их выбор выглядит предпочтительным, как минимум из уважения к культуре публикации результатов и к культуре производства фармацевтической продукции.

Однако в России появление данных вакцин в России в ближайшие месяцы выглядит маловероятным, поэтому жители России выбирают из вакцины Спутник, ЭпиВАКкорона центра Вектор и, возможно, весной появится вакцина центра Чумакова. Также граждане России могут привиться китайскими вакцинами в рамках контрольных испытаний, однако это означает, что каждый четвертый вместо вакцины получит плацебо. Также результаты китайской вакцины Sinovac в Бразилии говорит о низкой эффективности вакцины в районе 50%.

Таким образом на сегодня в московском регионе можно выбрать Спутник или ЭпиВакКорона центра Вектор. Из этих двух на текущий момент Спутник выглядит намного более предпочтительным, так как по Вектору нет достоверных результатов эффективности (подробнее в разделе эффективность).

Можно ли в России привиться иностранными вакцинами?

Иностранными вакцинами в России можно будет привиться в двух случаях:

1. Вакцина прошла регистрацию местным регулятором и допущена в оборот на территории РФ. Наиболее вероятными кандидатами на эту роль являются AstraZeneca, сотрудничество с которой, возможно, сможет компенсировать дефицит второй дозы вакцины Спутник, которая также сделана на основе аденовирусного вектора. Также возможно появление китайской вакцины Sinovac, испытания которой проходят сейчас и в России

2. В инновационном кластере Сколково, который является особой экономической зоной и может использовать «экспериментальные» методы лечения и технологии. Так филиал израильской клиники Хадассан декларировал свое желание поставлять в клинику вакцину Phizer. Однако в ближайшие месяцы это выглядит маловероятным, так как все производители вакцин сейчас активно исполняют многомиллиардные государственные контракты и в ближайшее время не будут готовы поставлять вакцину частным лицам.

Мне сказали, что лучше прививаться «Вектором», что имеется ввиду?

Сейчас для гражданской вакцинации доступны две вакцины: Спутник М института им. Гамалеи (Москва) и ЭпиВАККорона центра Вектор (Новосибирск). В большинстве случаев под словосочетанием «вакцина Вектор» подразумевается новосибирская вакцина и далее по тексту я буду ее называть  ее «Вектором». Тем не менее в медицинской среде часто происходит путаница, вызванная особенностью технологий этих двух вакцин. Дело в том, что вакцина центра им Гамалеи основана на аденовирусных векторах, что позволяет для простоты позволяет называть ее векторной вакциной. Поэтому нельзя сказать, что конкретно имел ввиду Ваш источник. 

Долгое время бытовало мнение, что вакцина новосибирского центра Вектор более безопасна и показана людям пожилого возраста, что позволяло многим терапевтам рекомендовать ее, как более безопасную. Однако, учитывая большие вопросы по эффективности вакцины Вектора, я бы рекомендовал дважды подумать, прежде чем выбрать именно новосибирскую вакцину, как минимум до появления дополнительной информации (подробнее в разделе, посвященном эффективности вакцины).

Безопасна ли вакцина

Ни одна вакцина не может быть 100% безопасной, поэтому условно вопрос безопасности можно  разделить на два шага: безопасна ли вакцина в краткосрочной перспективе и возможны ли долгосрочные последствия. К ответу на эти вопросы нужно подходить одновременно с теоретической и с практической точки зрения. В теории все вакцины безопасны, конечно, предполагая, что учтены возможные противопоказания и не нарушена технология производства (что нельзя исключать на огромных объемах производства). Практическая безопасность определяется в рамках клинических испытаний, а также продолжает исследоваться в рамках гражданской вакцинации. При этом на текущий момент мы можем делать выводы только о рисках на краткосрочном и среднесрочном горизонте. Тем не менее, ввиду невозможности сегодня рассматривать долгосрочные риски, мы принимаем их равными для любой из существующих в мире вакцин (с учетом особенностей механизма их действия), а также несущественными.

В целом, на текущий момент, для всех имеющихся вакцин нет оснований говорить об опасности вакцин для людей, не имеющих в анамнезе противопоказаний к применению. Более того, статистика, полученная в рамках «народного» исследования вакцины, говорит о том, что молодые люди чаще сталкиваются с побочными эффектами после введения вакцины, нежели люди более старшего возраста.

Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) также проводит оценку результатов клинических испытаний вакцин от коронавируса и на текущий момент все этапы оценки прошла только вакцина Phizer. Также до конца зимы, вероятно, будет завершено исследование вакцин от AstraZeneca и Moderna. 

22 января ВОЗ начинает обсуждение российской вакцины «Спутник V». Результаты этого обсуждения мы, вероятно, узнаем к концу марта. Статус оценки вакцин Всемирной Организацией Здравоохранения на 20 января 2021 года расположен на сайте ВОЗ.

Эффективна ли вакцина?

Большинство имеющихся вакцин направлены на выработку антител к S-белку, т.е. к «шипу» вируса. Т.е. в отличии от антител N и M, иммунитет должен идентифицировать не весь вирус, а отдельную его часть. Вакцины на основе инактивированного вируса (убитого вируса) должны вырабатывать иммунитет ко всему вирусу. Такую вакцину готовит Центр им, Чумакова и поступить в гражданский оборот по оптимистичным оценкам она может в марте 2021 года, однако для того чтобы получить первичные данные по ее эффективности нам понадобится еще минимум два месяца, поэтому делать сколь-либо обоснованные выводы и рекомендовать ее к применению можно будет только к концу весны — началу лета.

Анализируя имеющуюся на сегодня информацию по доступным на рынке вакцинам Phiser, Спутник и Вектор, можно с уверенностью сказать, что первые две вакцины формируют значительное количество антител к S-белку максимум в течении четырех декад. Для Спутника антитела определяются любыми тестами к S-белку, что позволяет говорить о ее высокой эффективности. К сожалению, ни один из доступных на текущий момент тестов ни у кого из испытуемых наличие антител не показал. Данная ситуация вызывает большую озабоченность и участники контрольных испытаний обращались неоднократно в Вектор за пояснениями, а также подготовили коллективное обращение в Роспотребнадзор. В текущей редакции ответ Вектора звучит примерно следующим образом: «Антитела после нашей прививки видят только наши тесты, но в свободном доступе этих тестов нет» Данная история только развивается и я не вижу оснований в текущий момент времени рекомендовать новосибирскую вакцину к применению.

Публиковались ли результаты клинических испытаний российских вакцин в международных журналах? А где публиковались?

Вообще, самая большая проблема отечественной вакцины — отсутствие официальной информации о результатах испытаний и эффективности, только НИЦЭМ им. Гамалеи опубликовал в Lancet результаты одного из этапов испытания Спутника, но не полные и подвергшиеся вполне справедливой критике. Спасение утопающих — дело рук самих утопающих, поэтому люди участвовавшие в контрольном испытании, а также в первой волне гражданской вакцинации объединились в сообщества и стали сами решать вопросы, связанные с вакцинацией, в том числе проводят соответствующие исследования, которые вполне могут считаться альтернативой третьей фазе клинических испытаний. 

Результаты испытаний Спутника в целом подтверждают большой объем вырабатываемых после прививки антител к S-белку и умеренные и кратковременные негативные побочные эффекты на текущей длительности наблюдений. 

Промежуточные результаты «народного» исследования вакцины Спутника опубликованы тут. В конце января-начале февраля автор планирует выпустить третью часть исследования, дополненного результатами участников уже и гражданской вакцинации.

К сожалению, про вакцину центра Вектор сейчас нельзя сделать аналогичного вывода об ее эффективности, так как на рынке гражданам недоступны инструменты, определяющие и/подтверждающие количество антител. Подробнее в предыдущем пункте об эффективности вакцины

Если «Спутник V» действительно эффективен, то в чем же подвох?

Вакцина института им. Гамалеи действительно выглядит весьма эффективной и безопасной в краткосрочной и среднесрочной перспективе. Тем не менее, сам механизм действия вакцины, основанный на использовании аденовирусного вектора в качестве носителя предполагает, что после введения вакцины у человека выработается иммунитет к соответствующим аденовирусам 26го и 5го типов. Это означает, что повторная вакцинация становится невозможной, так как организм выработает иммунитет к уже раннее знакомому аденовирусу и не даст ему выступить носителем для новой вакцины или медицинского препарата. На самом деле проблема даже не в повторной вакцинации, так как со временем будут доступны и другие вакцины, например инактивированная, а в том, что это может стать критическим, возможно, пожизненным ограничение для лечения других болезней препаратами на основе аденовирусного вектора. При этом, скорее всего, использование аденовирусного вектора станет важной прорывной технологией для лечения онкологических и иммунных заболеваний в ближайшем будущем.

Как узнать, что привитый человек все-таки бессимптомно переболел?

Достоверно установить факт того, что человек перенес коронавирусную инфекцию только в динамике наблюдения одновременно за антителами к S-белку (тесты на Liaison и др.) и к N-белку (тесты Abbott и др.). При вакцинации Спутником вырабатываются только антитела к S-белку, таким образом если вы получили положительный (+) результат IgG(S) и отрицательный (-) IgG(N), то Вы не переносили болезнь, но получили антитела в ходе прививки. Если Вы получили два положительных результата (++) на IgG(S) и IgG(N), то Вы переболели коронавирусом. Так как по новым правилам прививать будут при наличии отрицательного теста (-) IgG(N), то появление после прививки двух положительных результатов (++) на IgG(S) и IgG(N) говорит либо о перенесенной болезни при вакцинации, либо о ложно-положительном результате IgG(N). Также положительный (+) результат IgG(N) при отрицательном (-) IgG(S) говорит либо о ложно-положительном результате IgG(N), либо о ложно-отрицательном результате IgG(S).

А как же умершие после вакцины Pfizer в Норвегии?

На этот вопрос проще всего ответить процитировав абзац из сообщества «Добровольцы-испытатели вакцин от Covid-19» в Telegram:

Для начала — пресс-релиз Норвежского медицинского агентства и слово, которое надо обязательно перевести с английского.

Это слово — frail. Оно значит «хрупкий» — а в медицинском контексте это уже звучит как «немощный», «дряхлый». Есть даже fraily sindrome. В МКБ-10 на эту тему — номенклатура R54 (старость, старческая астения).

Умерло 23 пациента, все старше 80 лет и все — в состоянии frail. C кучей хронических заболеваний. У них после введения вакцины развилась лихорадка и рвота.

Как говорится в заключении по 13 из них (по ещё 10 экспертных заключений пока нет):

«We cannot rule out that adverse reactions to the vaccine occurring within the first days following vaccination (such as fever and nausea) may contribute to more serious course and fatal outcome in patients with severe underlying disease» — «Мы не можем исключать, что побочные реакции на вакцину, происходящие в первые дни после вакцинации (такие как лихорадка и тошнота), могут способствовать более серьезному течению и летальному исходу у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями» (перевод).

 

Таким образом по данным случаям можно сделать следующие выводы:

1) В Норвегии в среднем 400 человек умирают каждую неделю в домах престарелых и учреждениях долгосрочного ухода (это цитата из этого же пресс-релиза).

2) Вакцинация в Норвегии идет 2 недели.

3) За это время от естественных причин должны по статистике умереть 800 человек. 23 человека из них — это 2,8%.

4) Избыточная смертность от COVID-19 среди этих 400 человек в неделю — не изучалась.

5) Существует ли возможность (если избыточная смертность все-таки есть), что она на фоне вакцинации снизится? — Существует. Надо лишь понаблюдать некоторое время.

6) Будут ли норвежцы изменять тактику вакцинации? — Будут, они уже ограничивают её пациентам в состоянии frail.

Так стоит ли прививаться?

Прививаться или не прививаться — каждый должен решить для себя самостоятельно, взвешивая риск заражения коронавирусом и потенциальный риск от использования вакцины. Про риски и безопасность вакцины я расскажу далее по тексту. Безусловно, ни одна вакцина не может быть полностью безопасна и имеет ряд противопоказаний к применению. При отсутствии серьезных хронических заболеваний риск от вакцинирования минимален на краткосрочном горизонте, однако для людей с тяжелыми хроническими заболеваниями и с коротким ожидаемым периодом дожития вакцина действительно может быть опасна, так как любая нестандартная реакция организма, например, краткосрочная лихорадка, может быть фатальна (подробнее в примере про вакцинацию в Норвегии).