Поскольку многих из вас пугают обычные снимки с увеличением, сверху поста 3D-модель — результат фотограмметрии, полученной внутриротовым сканером:
Ниже будут фотографии, так что аккуратнее.
С порога пациент сказал, что у него три важные деловые встречи завтра и послезавтра, и он хотел бы на них уверенно улыбаться.
На примере этого случая я хочу показать, чем отличается условный уровень обычной стоматологической клиники без всех технологических игрушек от того, что может дать передовой край прикладной науки. Нам предстоит сделать временную конструкцию за полтора часа, чтобы пациент вышел с первого приёма с зубами. Потом будут операция по аугментации кости с помощью материала бычка (лишённого антигенов этого бычка), трансплантация фрагмента десны, создание второй высокоэстетичной временной конструкции, пока приживается имплант.
Для начала обратим внимание на то, в каком состоянии пациент поступил.
Это состояние на третий день после травмы. Пациент получил первую помощь в течение нескольких часов после удара тупым предметом в район верхней челюсти. Чёрно-синий «крестик» — это шовный материал, то есть нитки, которыми ему зашили рану. На фотографии видно, что хирург поработал достаточно хорошо и, главное, не трогал пациенту корни зубов.
Та часть зуба, которую вы обычно называете собственно зубом, — это коронка. Она находится над десной. Примерно две трети зуба составляет корень, и именно его важно сохранять, потому что как раз корень правильно распределяет нагрузку. Если корни зубов сохранены, то можно ставить импланты прямо в их лунки сразу после удаления, просто создавая новую коронку взамен утерянной биологической. Если нет — потребуется куда более сложная операция.
После осмотра полости рта мы провели рентген-диагностику с помощью прицельных снимков и КТ (сделали 3D-снимок). Было подозрение на трещину ещё одного зуба, и, увы, оно подтвердилось.
Трещина корня — прямое показание к удалению зуба. Она означает разгерметизацию зуба (в нашем случае сильно ниже уровня десны). Сразу, возможно, ничего не болит, но позже в этом участке неминуемо начнётся воспалительный процесс. Загерметизировать зуб обратно невозможно: доступ при таких трещинах возможен только через кость, то есть сама операция создаст больше проблем, чем трещина. На текущий момент развития науки и техники зуб убирается. Что мы и сделали.
Вот здесь хорошо видно трещину на резце, который наиболее близок к центру кадра. Примерно горизонтальная линия — это её часть.
На соседнем зубе видно штифтово-культевую вкладку из золота. Это один из способов восстановления сильно повреждённого зуба. То есть пациенту ранее установили вкладку на штифте. Материал выбран как биологически инертный, то есть не создающий дополнительных сложностей с отторжением или миграцией в соседние ткани и материалы реставрации. Это хорошая надёжная технология прошлого поколения, и здесь вкладка была установлена очень качественно. Такие вкладки ставят много где по России, включая передовые клиники Москвы. Но мы в своих клиниках крайне редко прибегаем к такому методу лечения, поскольку уже есть композитные материалы и стекловолоконные штифты. Дело в том, что золотую конструкцию довольно сложно перекрыть: она при определённом освещении видна внутри зуба, что создаёт не самый красивый эффект. При обычном коротком разговоре с незнакомым человеком это заметить сложно, но разница в цвете немного напрягает. Доктора же сразу уверенно диагностируют её с первых секунд беседы. Тем не менее у этой золотой вкладки чуть более широкие показания, поэтому она остаётся средством последнего выбора при компромиссном восстановлении зуба: это когда его уже надо бы вырвать, но пациент готов мириться с эстетической проблемой, чтобы не удалять его.
Эта вкладка нам важна, поскольку пациент хочет выйти из клиники с зубами и отправиться на деловую встречу. Она будет опорой для временной конструкции.
Дальше я беру 3D-модель ротовой полости пациента и проектирую ему новые зубы. На моделирование уходит примерно 15 минут, очень многое там автоматизировано. Временная конструкция длительного ношения (четыре–шесть месяцев максимум) делается из полимерного параллелепипеда в ЧПУ-станке с 4-осевой фрезой. Называется эта штука «Церек» и может встречаться в разных стоматологических клиниках. Если мы говорим про региональные, то чаще это VIP-клиника. Один временный зуб стоит от девяти тысяч рублей (больше, если конструкция сложная или материал хитрее). Наш пациент получил три зуба просто для того, чтобы ходить с ними три дня. Он уже знал, что через три дня ему понадобится высокоэстетичная конструкция длительного ношения, чтобы ходить с ней пять-шесть месяцев до установки коронок на импланты.
Обычная клиника может сделать такую временную конструкцию в лаборатории. Как правило, делается слепок зубов (то есть панорамное фото заменяется на введение массы и снятие оттиска), а по нему уже выполняется ручное обтачивание зубов. Я тоже пользуюсь ручной фрезой, но только для докоррекции: иногда нужно чуть-чуть поправить полученную конструкцию. Поскольку клиники обычно редко держат ЧПУ-станки в своих помещениях, выполняется это не в день обращения.
Мой пациент получил зубы примерно за 50 минут после проектирования. В общей сложности он провёл в кабинете около полутора часов: это включая осмотр, аппаратную диагностику, снятие реставрации, проектирование временной конструкции, фрезерование, докоррекцию и установку, а потом — инструктаж перед предстоящей операцией.
Вышел он вот в таком виде. Конструкция выглядит достаточно хорошо, но это не предел эстетики, доступный в классе «люкс»: можно улучшить градиент цвета и добиться того, чтобы вкладка не была заметна при определённом освещении. Но для задач пациента на текущий момент этого достаточно.
Ещё через три дня предстояла технологически сложная операция.
Операция: одномоментная установка имплантов
Поскольку пациент потерял свои зубы недавно, костная ткань в месте травмы не успела уменьшиться. Это важно, потому что костная резорбция не даёт установить импланты сразу. Обычно нужно сначала нарастить кость (на аугментацию уходит два-три месяца минимум), а затем внедрить импланты (поставить винты, на которых будут держаться коронки), которые также будут приживаться некоторое время. И только примерно через год пациент получает новые зубы.
Благодаря очень быстрому обращению пациента мы могли выполнить одномоментную установку имплантов, то есть сразу же «вкрутить винты», которые будут точками крепления для «новых зубов». Импланты представляют собой трубки с двумя нанесёнными резьбами: одной наружной для крепления в кость и одной внутренней для установки туда конструкции позже. То есть мы создаём слоты в кости, куда можно будет устанавливать что угодно нужное позже.
Диаметр импланта меньше диаметра лунки, которая остаётся от зуба. Условно, если не заполнить лунку чем-то, то произойдёт коллапсирование тканей. Поэтому мы сразу же добавляем вокруг импланта новую кость, чтобы он, так сказать, соответствовал физиологии нормального зуба (насколько это вообще возможно), то есть новый «тонкий» зуб был окружён костью. Для этого мы засыпаем туда графт — костнозамещающий материал, сделанный из кости быка, откуда химическим путём убрали все белки донора. Графт представляет собой гранулы, которые фактически используются организмом как каркас для создания новой естественной кости в этом месте.
Происходит это так: в результате остеобластического прыжка получается так, что сосуды начинают прорастать от десны к импланту через графт. Васкуляризация такого типа возможна только на свежих травмах. Если зубы удаляются без одномоментной установки имплантов, то нужно ждать стабилизации — хотя бы первичной минерализации. Это восемь недель, и только потом можно ставить имплант.
Если бы пациенту удалили зубы на месте и он приехал к нам с удалёнными зубами, то потери ткани были бы после стабилизации очень высокими. После удаления зуба через один месяц с вестибулярной стороны ткани коллапсируют примерно на 30–40 %. При этом с нёбной стороны незначительно: там хорошее питание. Не факт, что дефицит костной ткани был бы критичным, но это в любом случае означает повышение рисков, что ни нам, ни пациенту не надо. Одномоментная имплантация при возможности — оптимальный медицинский выбор.
Подготовка к операции начинается с проектирования имплантов в виртуальной среде:
Не пугайтесь, это их оси.
Мы использовали это время с пользой: на основании полных данных диагностики у нас уже были точные модели и ротовой полости, и костей, и сосудов, благодаря чему смогли спозиционировать импланты оптимально. Мы выбрали две точки крепления и подготовили все нужные расчёты. Затем создали навигационный шаблон — штуку, которая устанавливается в рот во время операции и не позволяет ошибиться даже на полградуса. Обычно шаблон выглядит примерно так (это другой шаблон, для шести имплантов, шаблон этого пациента я не сфотографировал):
Точнее, сфотографировали мы его уже во время операции, вот так он применяется:
Делается он вот на таком принтере:
ПО для проектировки — 3Diagnosys и PlastyCAD. Принтер в стоматологии тоже может позволить себе не каждая клиника. Дело в том, что, как только на любом устройстве появляется надпись «медицинское», стоимость его уходит в небеса. Принтер стоит примерно в три-четыре раза дороже аналогичного промышленного такой же точности и такого же класса, но сертифицирован для использования в клинике. И выглядит чуть более впечатляюще.
Обычная стоматология заказывает навигационный шаблон в лаборатории где-то в городе и получает его обычно через семь дней. Мы изготавливаем шаблоны на месте очень быстро: иногда это нужно. Если интересно больше про навигационную хирургию, то мой коллега как раз разработал несколько новых подходов, вот пост про его научную работу.
Дальше мы планируем операцию: что может потребоваться, какие есть возможные риски, что делать при реализации такого риска (и как его снять) — в общем, готовим стратегический план наступления со всеми вариантами. Я слышал, что примерно так же иногда делается обновление критичного медицинского ПО: «А что делать, если свет выключат?», «А что делать, если оно не встанет до 5:30 утра?» — и так далее.
Наш принтер — самый быстрый на рынке: на шаблон у него уходит около 20 минут.
Ещё мы готовим высокоэстетичную временную конструкцию длительного ношения. Это примерно то же самое, что мы сделали на Цереке, и с точки зрения здравого медицинского смысла она уже избыточна. Но пациент настоял, что те несколько месяцев, что будут приживляться импланты, ему хочется иметь красивые передние зубы.
Тут нужно пояснить, чем отличается временная конструкция от постоянной и чем отличается высокоэстетичная от обычной церековской. Если бы пациент обратился в обычную региональную клинику технологическим уровнем ниже либо выбирал варианты дешевле, то ему как один из вариантов предложили бы мостовую конструкцию с креплением на сохранившиеся зубы. Очень сильно упрощая, обе наши временные конструкции примерно похожи по принципу на такой аналог, только сделаны из полимеров, которые через два-три года ношения начнут разрушаться бактериями. Срок их ношения — максимум шесть месяцев. Их не стоит использовать как постоянные не только поэтому: ещё важны точки опоры и распределение нагрузок. Если мы хотим, чтобы пациент и дальше мог жевать всю оставшуюся жизнь (обычно это больше двух-трёх лет), то нужно ещё установить всё так, чтобы нагрузка приходилась на зуб (или кость под ним) максимально равномерно. Поэтому и нужны импланты.
Высокоэстетичная конструкция отличается от обычной для пациента в первую очередь цветом. Зубы имеют тёмный цвет в нижней части коронки, потом светлеют, а у края становятся почти прозрачными. Может показаться, что это не очень заметно, но зубы временной конструкции — из полимера одного цвета, что выделяет их на фотографиях и при разговорах один на один. У нас был случай, когда жена не хотела, чтобы муж знал, что она меняет зубы на импланты, и именно с высокоэстетичной конструкцией она уверенно скрывала это.
Материал церековской конструкции — PMMA, он же — полиметилметакрилат, он же — оргстекло. Сейчас Церек научился делать его с цветовым градиентом: блоки приходят разного цвета и разной прозрачности. Это позволяет им конкурировать с высокоэстетичными конструкциями правильных цветов, но в Россию на январь 2021 года такие блоки пока не поступали в принципе.
Дальше за пациента берётся мой коллега — хирург Андрей:
Убрал ненужные остатки, наложил шаблон (фото выше), поставил импланты:
Теперь обратите внимание на то, что около них:
Около двух металлических винтов видны гранулы графта (той самой доготовленной кости при температуре 450 градусов). Если бы там было три точки крепления, то не было бы места для прорастания мягких тканей, не сформировались бы междесневые сосочки, не было бы естественной эстетики. Взял немного костного трансплантата и десневого трансплантата с бугра за седьмым зубом. Это было нужно для компенсации тканей в других местах, потерянных при травме. На фотографии видно, как он переложил кусочки десны в правильные места.
Дальше — швы:
И конструкция:
Пациент улетел в другой город на следующий день.
Почему пациент смог улететь сразу после операции?
В целом это не лучшая идея, но противопоказаний к этому не было. Болеть у пациента всё перестало ещё после первой помощи. На операции он был под местной анестезией (мы используем препараты артикаинового ряда) и ничего не чувствовал. После операции Андрей прописал ему амоксиклав и нестероидное противовоспалительное + обезболивающее (аналог ибупрофена).
Амоксиклав — это защищённый пенициллин, один из самых безопасных антибиотиков широкого спектра в мире, его назначают даже беременным. В стоматологии ещё любят линкомицин.
Что-то почувствовать пациент сможет только на четвёртый день (когда уже болеть ничего не будет), поскольку до этого принимает НСПВ. Если вдруг началось вторичное воспаление в результате бактериологического поражения (обычно этого не случается, но это известное послеоперационное осложнение), то оно начнётся существенно позже, когда амоксиклав выведется из организма. Осмотр у пациента — через две недели, тогда же вынимаются швы.
Шовный материал PTFE — мембранный материал типа гортекса, очень чистый, тянучий, эластичный, мягкий, гигиеничный. Вытаскивается одним движением, всё вместе снимали секунд 30 из-под временных коронок.
Следующая контрольная точка — полное заживление, это через четыре месяца после вмешательства. Если видим, что кость качественная, есть питание от сосудов от нёба и щеки, сосуды правильно проросли внутрь графта и закрепились, остеокласты прошли через эти сосуды и нарастили вокруг естественную кость человека, то всё в порядке. Обычно обильная васкуляризация заметна на четвёртую–шестую неделю (первичная — на вторую неделю). С шестой по восьмую неделю начинается минерализация.
Пациента ждут его коронки (их рассчитали при планировании операции), их нужно просто вкрутить. Они встанут очень точно, поскольку мы сразу после диагностики продумали всю эстетику будущей челюсти и точно сделали навигацию для хирурга. Импланты-то можно поставить и вручную без шаблона, но мы их ставим ради того, чтобы пациент потом красиво ел и улыбался. Нужно точное позиционирование в переднем отделе: прикус разный, выход зубов разный, чтобы поставить чётко так, чтобы шахты не выходили на переднюю поверхность коронки, — только шаблон.
Навигационный шаблон.
Медицинские рекомендации: как избежать такого случая
Мораль истории: по возможности исключите встречи с деревьями во время активных занятий спортом.
