К началу нулевых закончились последние добровольно-принудительные стоматологические диспансеризации у школьников. Почти у каждого была история про то, как ужасная врач сверлила зуб без анестезии. Но там был ещё один незаметный врач, который утаскивал только некоторых. Это ортодонт. Он искал тех, у кого неправильно развивалась челюсть или было слишком узкое нёбо.
Когда массовый осмотр постепенно стал личной проблемой каждого родителя, стало расти целое поколение шепелявых детей с дефектами прикуса. К сожалению, то, что может дёшево решаться лёгкой съёмной пластинкой за полгода в 8 лет, решается сложно и дорого за несколько лет после 20, когда рост костей завершился.
И вот у меня на пороге появилась пациентка, которая пришла это лечить уже во взрослом возрасте. Даша работает аниматором детских праздников. И вроде ей по профессии положено широко улыбаться, а она себе такого не позволяет. Вместо этого постоянно закладывает язык между зубами и шепелявит при разговоре.
До лечения
Улыбка у Даши была не самая эстетичная, зубы немного расходились «веером». То, как лечат это обычно — ставят зубы поровнее и отпускают пациента. Только потом от перегрузки выйдут из строя либо коронковые части зубов (это ещё хорошо), либо сразу челюстные суставы.
Лечение заняло два года, понадобилось двигать кость, а потом ещё ставить брекет-систему. Если думаете, что этим всё кончилось, то нет.
Вовремя — дешевле
Как оно было раньше при диспансеризации, и есть сейчас при своевременном обращении ответственных родителей с ребёнком к ортодонту — он видел проблему, пока кости ещё пластичные, выдавал розовую или зелёную пластину (а в последние годы даже с нарисованными героями мультфильмов) и говорил ребёнку, что он теперь может этим хвастаться в классе. В лёгкой пластине был винт, который надо было крутить отвёрткой папе. Или, лучше, маме. 2–3 оборота в неделю, приходите через год. Через год пластина снимается и всё. Нёбо нормальное, челюсть не такая узкая, как могла бы быть, в целом жить можно.
Потому что работа шла прямо по зонам роста. И это нормально и своевременно.
А если вовремя этим не заняться, по уже сформированным костям проблема корректируется гораздо сложнее.
Верхняя микрогнатия, т.е. недоразвитая челюсть во взрослом возрасте — это очень плохо. Сложно и дорого.
Немного о главном
Сразу скажу, даже если у пациента кроме эстетики — как в нашем случае — ничего не болит, то есть нет дискомфорта при накусывании, сложностей с жеванием и так далее, всё равно первое, с чего мы начинаем, ― в обязательном порядке проводим диагностику. И уже исходя из неё определяемся с планом лечения. Потому что банально, если не заметить на этом этапе какую-нибудь кисту или не рассчитать место под конкретный зуб, есть риск, что лечение свернёт не в ту сторону. Обычно нам достаточно трёх вещей: фотопротокола, телерентгенограммы в боковой проекции и компьютерной томограммы.
Окклюзивные фото и телерентгенограмма дают нам понимание об угле наклона челюстей, о направлении роста челюстно-лицевых структур, типе прикуса, скрытых травмах и смещениях в височно-нижнечелюстном суставе, если они есть, и тому подобное.
На компьютерной томограмме по соотношению между шириной верхней и нижней челюсти высчитываются миллиметры, которых не хватает, чтобы неровные зубы встали на место. И вообще, есть ли у нас возможность получить нормальное перекрытие в боковом отделе, нужно ли для этого расширять кость? А главное — как?
Почему нельзя просто взять и поставить брекеты
В нашем случае одной брекет-системой мы бы не управились. Во-первых, у нас есть перекрёстная окклюзия, то есть нижние зубы перекрывают верхние. Это видно и на уровне зубов, и на уровне десны, если смотреть на переходные складки на верхней и нижней челюсти.
Вторая проблема это открытый прикус в переднем отделе (передние зубы не смыкаются). Эти проблемы произошли из-за ротового дыхания.
В третьих, не хватает места для клыка и бокового резца (на фото ниже). И, наконец, есть сильное сужение на уровне кости.
На старте у нас не хватало места для клыка и бокового резца, плюс был открытый прикус и зубы не смыкались. Это сильно влияло на дикцию
Так что если мы всё это будем просто лечить с помощью брекет-системы, то вместо правильного смыкания получим побочные эффекты в виде чрезмерного наклона передних зубов, усилится открытый прикус в переднем отделе и бугорковые контакты в боковом отделе, что нарушит функцию жевания. То есть я мог бы выровнять зубы, но не получил бы оптимального перекрытия в боковом отделе, т.к. у пациентки по кости места не хватает, и результатом брекет-системы была бы рецессия в боковом отделе от того, что мало кости, а зубы хотят ещё больше места под себя. Это только ещё больше усугубило бы проблему с языком. То есть воздух стал бы сильней проходить при разговоре и шепелявость усилилась бы.
Что будет, если не лечить
Ничего хорошего. Если оставить всё как есть и дать зубам и дальше стоять вольным стилем, то, с одной стороны, останутся те же проблемы, с которыми пришёл пациент. А со временем усугубится перегрузка зубов из-за того, что верхние неправильно смыкаются с нижними. Это в конце концов приведёт к деформации челюсти, усилится стираемость и разрушение зубов.
На фото задних верхних зубов Даши, где стоит аппарат, видно, что они все в больших пломбах и стёртые. Это результат перегрузки зубов из-за неправильного смыкания
Челюстно-лицевая хирургия или роторасширитель
Расширить кость можно было также с помощью челюстно-лицевой хирургии. И, возможно, результат после ЧЛХ был бы даже более стабильным.
Тут мы уже исходили из возможности пациента, в том числе финансовой. Цена ЧЛХ по нынешним меркам примерно 350 тысяч, расширителя в ортодонтии — 150. Мы обсудили оба варианта. Девушка выбрала наиболее безболезненный, с минимальными хирургическими рисками. И мы пошли по пути нёбного расширения.
Забегая вперёд, скажу, что сейчас в ортодонтии технологии в данном вопросе немного изменились. И сейчас мы можем печатать роторасширитель на 3D-принтере и делать литьё. И этот аппарат будет максимально адаптирован к тому, чтобы языку было комфортно и ничего не мешало.
Аппарат стоит полгода, чтобы наросла новая кость. Первые две-четыре недели его нужно крутить. Источник
Этапы лечения
После диагностики дело за малым ― выбрать винт под ширину предполагаемого расширения. Для этого мы просто сканируем челюсть вместе с нёбом и в зависимости от его ширины подбираем ширину винта. Стандарт — 9, 11 и 13 миллиметров. В нашем случае обошлись тем что на 11.
Иногда нёбо очень узкое и большой винт там просто не поместится. Тогда приходится модифицировать аппарат, чтобы он находился чуть выше, чем дно нёба. Плюс в лаборатории винт адаптируют под то, на что он будет фиксироваться — на лапках, кольцах или просто на нёбе.
Дальше пациент приходит, делается анестезия и иссекается нёбный шов. Взрослым сложно что-то двигать в плане челюстей, так как у них уже закрылись зоны роста и внешняя, твёрдая кортикальная пластинка кости держит всё жёстким каркасом. Чтобы обойти эту проблему, приходится прибегать к малоприятным методикам множественных тонких перфораций, чтобы «ослабить» жёсткость кортикальной пластинки костей.
Здесь два пути:
- Полное иссечение нёбного шва с помощью хирургического бора.
- Перфорация в нёбо делается с помощью мини-винта примерно каждые 3 миллиметра.
Мы выбрали второй.
После этого аппарат ставится на нёбо. Если он с зубной фиксацией — фиксируется на зубах. Если на винтах — вкручивается с помощью специальной насадки.
На этом пока всё. Дальше расширитель тихо-мирно стоит себе полгода. Пациент подкручивает его дома раз в день, не более того. И раз в неделю приходит ко мне на приём. Мы просто убеждаемся, что всё ок. Если нужно — вместе с пациентом «крутим», чтобы у него и без меня это делать спокойно получалось.
Таким образом мы подкручиваем 2–4 недели, в зависимости от дефицита места. А потом у нас несколько месяцев перерыва. Когда аппарат просто стоит, мы ничего не делаем и брекеты не ставим. Просто ждём, пока нарастёт новая кость. Как я уже говорил, всё это занимает 6 месяцев.
Доктор, а это не больно?
В первый день после установки может немного поднывать десна. Как правило, через сутки это проходит. Болезненность же в зубах может длиться до 7 дней. Это нормально. Просто в результате «активации» они меняют своё положение. При сильных болях я назначаю обезболивающие. Но это прям очень редкие случаи.
Дальше — не больно.
Ещё из «страшного». После винтов вот такой след на нёбе остаётся. Не волнуйтесь, через 2 недели пройдёт
Здесь скорее важен вот какой момент. Часто пациенты крепко нервничают от одной мысли, что в их нёбе будет стоять металлическое нечто. Просят чего-то полегче, наподобие пластинок.
Так вот, тема с несъёмными конструкциями без винтов подходит только детям примерно до 11–13 лет. В зависимости от созревания нёбного шва. В более взрослом возрасте горячо рекомендую опираться на кость, а не на зубы. Просто потому что есть нюанс: зубы тоже могут наклоняться в щёчную сторону от давления аппарата. А это опять же означает, что лечение может пойти по бороде.
Отмечу, что сейчас в большинстве случаев я стал модифицировать расширители, добавляя немного пластмассы на базисе, чтобы ничего не торчало, у языка была более гладкая поверхность, он не царапался о расширитель и ему ничего не мешало. Пациенты говорят, по ощущениям стало легче.
В общем, дальше мы просто ждём.
Можно параллельно расширять челюсть и ставить брекеты?
Можно, но сразу не желательно. Потому что когда происходит разрыв нёбного шва, нёбная пластина расходится по центру и корни передних зубов, соответственно, тоже. И там появляется пустота.
Чтобы образовалась новая кость и заполнила это пространство, нужно как минимум 3 месяца. Так что чем дольше стоит аппарат, тем более стабильный результат — в том плане, что кость становится более жёсткой, более не адаптивной к рецидиву — повторному сужению.
Поэтому моя тактика лечения такая: выжидать 3 месяца и только потом начинать работать с брекет-системой. И уже с её помощью выравнивать зубные дуги на верхней и нижней челюсти. На это примерно надо ещё 6–8 недель.
Начало ортодонтии
Вообще, конечно, для пациентов именно ждать ― самая сложная часть лечения. В случае Даши ей было особенно тяжело, из-за того что у неё профессия связана с публичностью и речью, а здесь речь нарушилась на некоторое время. Она приходила и практически на каждом приёме просила побыстрее снять расширитель. И чуть ли не со слезами уходила, потому что не снимал.
Так что в итоге, когда мы его сняли, сразу появились причины для облегчения.
Во-первых, потому что сняли. А во-вторых, потому что почувствовала изменения в челюсти: появилось больше места для языка, стало комфортнее разговаривать.
В принципе на стадии брекет-системы ничего нового в плане процесса лечения для пациента нет. Он просто приходит раз в месяц или полтора на приём, я меняю дугу на дугу большего размера, чтобы отрегулировать смыкание.
Да, тут тоже может быть немного больно при накусывании в первые 5 дней после приёма. Но опять же это ощущение связано с движением зубов.
Плюс из дискомфортного могут быть ещё эластичные тяги между верхней и нижней челюстью типа резинок. Просто потому что каждый раз их нужно снимать во время еды или чистки зубов и надевать после.
Это ещё не конец
После ортодонтического лечения я установил ретейнеры на верхнюю и нижнюю челюсть. И направил Дашу к ортопеду на доорганизацию окклюзии. Это замена старых пломб, которые были сделаны по старому прикусу, на керамические накладки и замена старых коронок на новые. Потому что у нас сейчас новое смыкание зубов и должны быть новые контакты.
Если игнорировать ортопеда, то неизбежно случится рецидив ― зубы разъедутся, даже несмотря на наличие ретейнеров.
Вот к чему мы пришли в итоге
После слева
Если у человека пока нет возможности дойти до ортопеда, то после лечения я делаю дополнительно съёмные капы. И прошу пациента носить их 12 часов в сутки, чтобы сохранить то смыкание, которое мы получили, до встречи с ортопедом.
А после ― когда у нас уже есть новые контакты ― делаю новые капы уже для них.
Их нужно будет надевать на ночь в течение 3–4 месяцев после того, как полностью закончится лечение, чтобы сохранить ширину зубной дуги.
Потом эти капы можно держать на всякий пожарный. Допустим, откололся ретейнер, а вы в поездке и кругом ни одного ортодонта. Тогда как временный вариант можно воспользоваться этими капами.
Ретейнеры это на всю жизнь получается?
Нет, но надолго. Мы сразу договариваемся с пациентом, что через 3 года я снимаю ретейнеры на замену, чищу клей, сканирую зубы и делаю съёмные капы.
Пациент ходит, не носит эти капы, они просто лежат. Через месяц прошу, чтобы он их надел. Если ощущает давление на зубы или есть болезненные ощущения, что зубы двигаются после ношения капы, тогда мы ретейнеры возвращаем.
Если всё хорошо, то мы через 1 месяц ещё раз проверяем контакты, потом ещё через месяц. И через 3 месяца он приходит ко мне на приём, и я смотрю относительно скана, который делал, зубы на месте или нет. И если всё хорошо, то мы уже отказываемся от ретейнеров навсегда.
Сроки и деньги
По времени в нашем случае лечение вместе с расширением нёба заняло 2 года. Потому что без ортодонтических мини-винтов, потому что дальше продолжили без дополнительной помощи и только с помощью резинок смыкали прикус.
В целом процесс лечения выглядит так:
- расширяем 2–3 недели, но аппарат стоит полгода, чтобы наросла новая кость;
- через три месяца — брекеты;
- семь месяцев — чтобы поставить зубы в дугу;
- полтора года — регулируем смыкание сменой дуг;
- полтора месяца — ретейнеры и ортопедия на задние зубы.
Кейс, о котором я сейчас рассказываю, — это конец 2018 года. Тогда я работал в другой клинике, ну и время было другим. Тогда эта история обошлась в 300 тысяч рублей. Сейчас такое лечение в Белой Радуге без ортопедии будет стоить в районе 750 тысяч: около 200000 само расширение с винтами и 550000 брекет-система.
Пара слов на дорожку
После расширения челюсти у нас образуется щель между передними зубами.
Вот так ― это нормально
Этот промежуток всего лишь свидетельствует о разрыве нёбного шва и сам закроется спустя 1 месяц после того, как мы остановим процесс расширения. В нашем случае девушка восприняла новость слишком болезненно.
Промежуток ей не понравился настолько, что она пошла в другую клинику и попросила щель между зубами прикрыть. К огромному моему сожалению, отговаривать её не стали. И получилось то, что получилось.
А так совсем нет
Естественно, это крепко отразилось на нашем лечении. Потому что в первом варианте у нас было пространство, куда боковой резец можно вернуть на место. А теперь для него этого пространства нет. То есть то, что мы создали, в принципе съелось за счёт вот этой реставрации передних зубов. Вот такие дела.
В общем, что хочу сказать напоследок. Если в какой-то момент повествования вы узнали себя, вернее, свою боль ― не терпите. Ортодонтия сейчас много чего лечит. Главное, вы теперь знаете, как делать не надо.
