Около тридцати лет назад появились композитные материалы, один в один похожие на собственные зубы. Они отлично приклеивались, долго служили и были весьма эффективны во множестве ситуаций. Примерно тогда же у нас появились по-настоящему хорошие имплантаты.
Стоматологи поняли, что вот теперь-то можно эстетично решить огромное количество задач, не сильно напрягаясь, расслабились и стали сверлить зубы намного смелее. И это печально. Потому что мысль о том, что сохранять живые ткани пациента в объёме, полученном от матушки-природы, гораздо круче, чем менять их даже на очень красивые коронки. И мы снова возвращаемся к важности профилактики и гигиены и говорим о том, что без качественного ухода и без поддерживающей терапии хорошей стоматологии мы обеспечить не можем.
Но можем помочь сохранить собственные зубы надолго, вылечить то, что раньше было невозможно, и сделать необходимые манипуляции с вашим ртом не больно и без осложнений.
Да, не во всех клиниках сегодня самое современное оборудование и самые продвинутые врачи, и пока ещё в медицине осталось много чего из прошлого, что устарело. Но всё же понемногу оно уходит в небытие. Я сейчас перечислю основные мракобесные моменты, и если вы их встретите, то как минимум надо задать себе вопросы. А лучше прямо бегите оттуда.
Мракобесие 1. Рвать зубы без КТ
Особенно если это восьмые зубы. Если в вашей любимой клинике не делают КТ, это повод изменить ей ради своей безопасности.
Самый храбрый человек — неосведомлённый, а мы сейчас очень хорошо знаем про анатомию и взаимосвязь между корнями зубов с другими тканями полости рта. И нам хотелось бы так же хорошо понимать, нет ли там рядом каких-нибудь крупных сосудов, нервов или затаившихся болячек, которые себя пока никак не проявляют.
Мой преподаватель рассказывал историю, как он безо всякой задней мысли удалил человеку совершенно безобидный зуб, вокруг которого, судя по рентгену, было воспаление. И неожиданно понял, что никакого воспаления там не было, а была гемангиома, т.к. началось такое сильное кровотечение, что пришлось вызывать скорую и сопровождать пациента в стационар, зажимая ему рану пальцем. А потом чуть ли не переливание крови делать, потому что вылилось её изрядно.
Дело в том, что гемангиома — то есть разросшийся узел мелких кровеносных сосудов — даёт на рентгене точно такую же картинку, как воспаление. Кровотечение, если её задеть, получается очень сильное. Если потревожить крупный сосуд, его можно прижечь, перевязать, тампонировать — вариантов решения проблемы очень много. С гемангиомой этот фокус не пройдёт.
Так вот, если бы у него была томограмма, имелся бы шанс отличить рентгенологическую картину воспалительного процесса от другого. И потому мы предпочитаем предотвратить потенциальную проблему и рекомендуем сделать все анализы, необходимые для полноценной картины.
Я прекрасно понимаю людей, которые хотят видеть, за что они платят. Ну реально, когда вы сдали анализов на 15 тысяч, а отклонений никаких нет, это вроде здорово, но где-то внутри одно земноводное нашёптывает: «А за что мы отдали столько денег, раз всё нормально? Зачем грузить меня этими исследованиями?»
Но любое усилие, которое увеличивает знания врача о его пациенте, работает в итоге на выздоровление со страшной силой. Так что всё не зря, и пусть земноводное уже успокоится.
Мракобесие 2. Когда каналы лечат без микроскопа. И раббердам не используют
Лечить каналы без микроскопа — вообще махровое мракобесие. Иногда лучше вообще ничего не делать, чем делать так. А лечить без раббердама, т.е. защитного латексного экрана, — то же самое, что лезть к пациенту в рот без перчаток. Но до сих пор есть огромное количество клиник, в которых так работают (ну хотя без перчаток я последнее время никого не встречал, уже хорошо).
Микроскоп необходим. Врач должен хорошо видеть, что он лечит, и лечить то, что видит. У нас в отрасли есть один очень забавный лидер мнений, который носит очки и утверждает, что, если они запотевают, он лечит каналы даже лучше, и хороший врач должен на кончиках пальцев чувствовать, где заканчивается канал и сколько их там вообще. Чуть ли не слепым быть для ясности чувств. Ну это юмор такой. Чувствовать, конечно, нужно, но каналы бывают очень узкими, а у меня кончик инструмента 0,1 миллиметра, и убрать им нужно только то, что нужно, и не больше. Можно, конечно, разбарабанить зуб в клочья, чтобы получить доступ к свету, а можно взять микроскоп и максимально сохранить живые ткани.
Кроме того, микроскоп — это инструмент эргономики: врач правильно сидит и эффективно делает сложное лечение каналов. Он может два часа в одном зубе ковыряться, и ему при этом будет удобно. И пациенту тоже. Это важно.
А ещё я заметил для себя, что микроскоп — это мощный обучающий инструмент. Раньше мне, чтобы подготовить врача до необходимого уровня, нужно было лет десять. Сейчас, если он работает с помощью микроскопа и отчётливо видит, что делает и где ошибается, он учится гораздо быстрее. Первоклассного терапевта так можно получить всего через два года после университета, а значит, его творческое долголетие будет длиннее.
Мракобесие 3. Металлические коронки
Мы говорим «нет» металлу. В прошлое уходит его применение в стоматологии. Золотые и металлические коронки уже почти перестали встречаться, а амальгамовые пломбы исчезли из нашей практики уже довольно давно. С ними вообще, если задуматься, трансформация получилась очень интересная. От амальгамы отказались потому, что в её составе есть ртуть, которая в момент замешивания и удаления пломб токсично влияла на весь пациентский организм. А когда-то давно (и неправда) человека усиленно поили ртутью, чтобы вылечить заворот кишечника: считалось, что тяжёлый, но жидкий металл красиво расправляет его стеночки.
С металлическими и золотыми коронками всё просто — у пациентов сильно выросли требования к эстетике. Золотые зубы социальной нормой быть уже давно перестали. Но тут даже эстетика — не самое главное. Мы не любим металлы, т.к. всё чаще и чаще сталкиваемся с непереносимостью металлов и различными побочными реакциями на сплавы металлов в полости рта.
Металлокерамические коронки тоже уже уходят потихоньку в прошлое — в такой коронке металл является основой, каркасом, и на него накладывается керамическая масса. Для того чтобы такая коронка была эстетичной, она должна быть довольно толстой, зуб под неё требует значительной обработки и сильней обтачивается. Поэтому мы тоже стараемся свести к минимуму их применение.
Здоровая альтернатива всему этому великолепию — цирконий или керамика.
Мракобесие 4. Рецессия и дистрофия дёсен — приговор
Раньше дистрофия и рецессия десны, то есть обнажение зубного корня, или клиновидные эффекты были фактически приговором, что жить вы, может, будете и долго, но довольно неприятно: зубы будут реагировать вообще на всё, и с тем же мороженым (или холодным пивом) придётся попрощаться. Работать умели только с дефектами твёрдых тканей. Сейчас же появились методы, которые позволяют успешно это исправить. Максим недавно две любопытных истории об этом написал .
Десна должна обеспечивать зубу и его опорному аппарату длительную трофику, то есть питание, иначе зубы долго не простоят. А для этого нужно сделать для неё достаточно толстую слизистую оболочку. Сейчас мы научились её пересаживать: вырезаем лоскуток с донорской зоны и приживляем его на искомое место. Отлично получается.
С имплантатами, кстати, ровно то же самое. Вкрутить его не сложно, но, если десна будет плохой, долго он не проживёт.
Мракобесие 5. Ортодонтия после 40 — деньги на ветер
Брекеты появились относительно недавно, и некоторые люди до сих пор продолжают считать, что это только про внешность. Даже стоматологи иногда отговаривают пациентов, мол, зачем вам брекеты — и возраст уже за сорок, и замужем…
Но вообще количество пациентов и врачей, которые понимают, насколько важно и необходимо ортодонтическое лечение, за последние годы заметно увеличилось. У этого тренда есть неочевидный, но очень сильный эффект.
У поколения людей, которые мучились и носили брекеты в сорок лет, дети уже подросли. И все эти люди понимают, что если они организуют своим подросткам хорошее ортодонтическое лечение, пока у них скелет ещё растёт и не до конца сформировался, можно будет устранить даже скелетные аномалии.
А это уже очень отличная предпосылка к тому, чтобы следующее поколение спокойно доживало до старости со своими зубами.
Считается, кстати, что среди детей, которые родились в развитых странах после 2007 года, средняя продолжительность жизни будет в районе 104 лет. И это лишний раз подтверждает необходимость в качественной стоматологии. Если в 18-м веке зубам достаточно было достоять до 35 лет, потому что именно такой была средняя продолжительность жизни, то теперь срок годности живых зубов должен вырасти в 2–3 раза.
Мракобесие 6. И это про вред фтора
Это очень смешно, но мы до сих пор боремся с мифом о том, что фтор в пасту стали заталкивать американские химики, которые не знали, куда его девать после производства алюминия. А на самом деле это вовсе не рекламная компания семейки Дюпон, а реальный метод профилактики кариеса. С подтверждённой эффективностью и огромной доказательной базой.
Мракобесие 7. Молочные зубы не нужно лечить, а уж тем более коронки ставить
Ещё одна очень распространённая мракобесная вещь — не показывать детей стоматологу или показывать, но кариес не лечить: ну а что, молочные зубки же всё равно скоро сами отвалятся. Самое ужасное, что такие вещи иногда говорят сами стоматологи. Жуть.
На самом деле всё как раз наоборот. Обязательно нужно привести дитё к дантисту не позже двух лет, потому что малые коренные зубы прорезываются примерно в этом возрасте, а меняются только в четырнадцать. Их запаса прочности должно хватить на десять лет, так что ухаживать за ними нужно очень серьёзно. И следить за их состоянием тоже.
И да, их нужно по возможности сохранять. Обязательно нужно лечить каналы и не доводить до невменяемости. И даже ставить коронки. У детей такой же строгий протокол, как и у взрослых, даже ещё строже, и так же часто нужен микроскоп. И если вам советуют поставить коронку на молочный зуб, это не разводняк, а реальная возможность сохранить разрушенный зуб на долгое время, чтобы не пострадал прикус. Ну и вообще, о чём можно говорить, если ребёнок не может ни есть, ни улыбаться нормально. Если у него разрушились, допустим, четвёртый и пятый зубы, то ему банально жевать нечем. А дальше могут начаться проблемы с носовым дыханием и отставанием в развитии.
Другой вопрос — как их лечить.
И да, весьма популярное в прошлом серебрение молочных зубов — это тоже махровое мракобесие. Во-первых, серебро чернеет и делает улыбку ребёнка совершенно ужасной. А во-вторых, вместе с повреждёнными тканями оно растворяет и живые заодно. То есть после серебра во рту остаются либо чёрные пеньки, либо и вовсе одни корни без коронковой части.
Мракобесие 8. Когда вас лечат очень больно
«Хорошо зафиксированный пациент не нуждается в обезболивании» — очень смешная шутка. Священный ужас с таким подходом к делу внушают не только стоматологи. Чуть ли не страшнее гастро- и колоноскопия. А у детей ещё совсем недавно была своя страшилка: варварская и совершенно мракобесная процедура — удаление аденоидов, когда ребёнка привязывали ножками к стулу, чтобы потом кюветой вытаскивать удаляемое наживую. Дичь и ужас, когда человек не может пошевелиться и к нему приближается врач, который сейчас сделает очень больно (а потом многие люди не понимают, откуда у них дентофобия, если стоматологи не сделали им ничего плохого).
Допустим, зубы без анестезии давно уже никто не рвёт, и это норма. Тем более что сейчас появилась возможность протестировать пациента перед обезболиванием на переносимость разных препаратов по анализу крови. Кажется, будто это не про стоматологию, но вообще-то нам тоже нужно знать, не придётся ли вызывать пациенту неотложку после того, как мы вколем в него обезболивающее. Раньше, чтобы выявить аллергию, надо было поцарапать много кожи, капнуть анестетик и проверить, есть ли какая-то реакция или нет.
Очень радует, что теперь параллельно с анестезией потихоньку в норму входит делать разные малоприятные манипуляции в седации или наркозе (Артём уже писал про это здесь довольно подробно): заснул, ничего не почувствовал, проснулся, а всё уже готово. И в целом сегодня пациенты ожидают от любого лечения, а особенно от инвазивных процедур, гораздо большего комфорта, чем раньше. И у этого есть целых два очень глубоких последствия:
- Во-первых, на такие вмешательства гораздо проще согласиться, если не идёшь туда как на каторгу. Людей на исследования стало приходить больше, а значит, тот же рак на ранних стадиях стали находить и успешно лечить намного чаще.
- Во-вторых, существенно упрощается работа врача. Разобраться, что там у человека за внутренний мир, очень тяжело, если он усиленно извивается, пока в него запихивают толстый шланг. Гораздо проще запихать в него этот шланг, пока он спит и ничего не чувствует, всё посмотреть и расстаться друзьями.
А для детей наркоз и седация — это вообще не про комфорт или дискомфорт. Это про возможность жить без психологической травмы. Препараты, которые «выключают» детей, сейчас очень адекватные, и требования к ним намного строже, чем ко «взрослым» лекарствам.
Мракобесная стоматология «на удержании» тоже ушла в прошлое. Так что теперь растёт поколение детей, которые не боятся стоматологов, лоров и вообще всех, кто просит открыть рот. И это не может не радовать!
А напоследок немного восходящих трендов, по которым видно, какой будет стоматология будущего
1. Стоматология и микробиом кишечника.
Интересные исследования появляются про микробиом кишечника и его влияние на нашу жизнь. Утверждается, что это вообще чуть ли не отдельный орган. Раньше связь между здоровьем и состоянием коктейля из бактерий, который живёт у нас в желудке, была не очевидной. А потом выяснилось, что это вообще чуть ли не часть периферической (да и центральной тоже) нервной системы. Даже появилось такое явление, как трансплантация микробиома. Это весьма недешёвая манипуляция, которая помогает справляться с внутренними воспалениями и может повлиять на состояние человека при депрессии и аутоиммунных заболеваниях, при воспалениях соединительной ткани, на течение болезней Альцгеймера и Паркинсона и много ещё на что. Пробиотики, которые изменяют микробиом полости рта и предотвращают кариес, тоже уже существуют.
2. Трансплантация зубов.
Пересаживание зуба с одного места на другое пока дошла не до всех клиник, но тенденция меня радует. Правда, пока у этого метода есть некоторые сложности с описанием и клиническими рекомендациями. Но если раньше это было что-то фантастическое и из ряда вон выходящее, то теперь это вполне норма. Очень сильно повлияли на этот тренд цифровые технологии, с помощью которых можно очень точно рассчитать, как создать лунку и приживить аккуратно удалённую восьмёрку туда, где она больше будет нужна.
3. Регенеративная стоматология.
Не так давно появились любопытные исследования о том, что можно заменить твёрдые ткани зубов не пломбой, а биоактивными материалами. В основном для роста дентина применяются стволовые клетки.
Ещё в Японии нашли ген, ответственный за наследственную нехватку парочки зубов, и белок, который синтезируется этим геном и ограничивает их рост. А затем — разработали антитела, которые этот белок блокируют. В результате получили мышей и хорьков, у которых вырастали дополнительные зубы, и уже переходят к опытам на добровольцах.
Ну и нейросети
Отличный инструмент для стоматолога. Они научились обрабатывать большое количество данных, в том числе визуальных. У себя в Белой радуге мы прямо сейчас работаем над проектом, который с помощью нейросетей поможет наладить контакт между пациентами и врачами. Иногда в процессе консультации врач может что-то упустить, забыть, посчитать несущественным или очевидным и не сказать пациенту. Поэтому мы поставили нейросеть анализировать каждую консультацию и сигналить врачу о том, чем можно дополнить сказанное. Мы всегда на связи с пациентом, так что это не составляет труда. И это очень удобно.
Мне как врачу очень нравятся все эти тренды. Они говорят о том, что медицина вообще и стоматология в частности разворачивается лицом к человеку и начинает решать такие задачи, о которых мы всегда мечтали, но никак не могли подступиться к их решению.
