Кариес и как он работает

Нет, это уже не кариес, это полость, сформированная алмазным бором, когда все поражённые ткани удалены

Кариес нельзя вылечить, можно только приостановить. С учётом что от 93 до 99 % взрослого населения страдает кариесом — это пандемия.

Есть куча заболеваний, после которых организм не выздоравливает. Не обязательно так сильно не выздоравливает, как после бешенства, но точно не приходит в исходное состояние. Врачи называют это «субституция» — частичное восстановление. Разница в том, что ожог от борща на языке часто восстанавливается бесследно, это полная реституция. А вот после падения на гвоздь на коже навсегда остаётся шрам — это как раз вариант «залатали, как смогли».

С зубами всё хуже. Они не могут полноценно регенерировать, как это делает, например, кожа после травмы, так как живые клетки находятся у них внутри, и зарастить дефект твёрдых тканей они не в состоянии. Если кариес начался, то сам он никогда не вылечится, если не считать самой первой стадии пятна, когда это только начавшаяся деминерализация. И вот тут задача врача не залепить его как попало, а полноценно восстановить функцию. Сейчас расскажу, почему не все пломбы одинаково полезны, что надо делать в плане профилактики дома, а что у врача.

И ещё — почему у, например, домашних животных кариес есть, а у диких почти никогда нет.

В палеолите было лучше!

А вот наши предки кариесом не болели! И жили себе спокойно. Не очень долго, но зато умирали почти здоровыми. Это потом в неолите начались заморочки с земледелием и отрицательным ростом населения по мере неурожаев. В неолите мы были гордыми охотниками и собирателями. Собирались в основном мелкие моллюски, насекомые, грибы, не особо калорийные растения и тому подобное. Бывало, доедали соседей. Всё это низкоуглеводная диета. Современные исследования полагают, что низкокалорийная диета, бедная низкомолекулярными углеводами, способствовала низкой заболеваемости сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями и, как ни странно, тем же кариесом. Это не значит, что если вы съедите соседа, кариеса не будет. Это значит, что у нас появился неограниченный доступ к муке.

Если вы обратите внимание на животных, то они почти не страдают от кариеса. Есть грызуны, у которых зуб растёт всю жизнь и просто постепенно стачивается, есть рептилии, которые выращивают новые взамен утраченных. Но даже среди млекопитающих довольно редко встречаются кариозные поражения в дикой природе. Очевидно, что это во многом заслуга естественного отбора, который приводил к безжалостному вымиранию всех хоть сколько-нибудь дефектных особей. Не можешь есть — съедят тебя. Это следствие диеты из жёсткой, необработанной пищи. Обезьяны зубные щётки не придумали, но зубы очищались жёсткой едой. Это называется самоочищение эмали зубов.

У человека разумного с приходом земледелия этот механизм во многом сломан. Сладкая булочка быстро восполняет калории, затем смесь из её остатков и слюны отлично налипает на зубы, — и это совершенно не помогает удалить бактериальный налёт. Скорее наоборот, его подкармливает углеводами. Причём сахар как таковой не слишком опасен. Да, неприятен для поджелудочной, провоцирует ожирение, но в итоге очень быстро смывается слюной. А вот булочки и печеньки — это реальная проблема. Они с нами остаются на долгие часы, создавая благоприятную среду для бактерий.

Стоматологам ещё встречаются пациенты, которые старательно измельчают всю свою пищу. Морковка — тёртая, яблоко — пюре в блендере. И так далее. Не делайте так. Лучше лишний раз похрустите на работе морковкой после обеда. Это вполне заменит дополнительную чистку зубов. Хотя, конечно, чистить зубы дважды в день всё равно необходимо из-за биологически не самой удачной диеты. Хороший гигиенист ещё точно посоветует вам полоскать водой рот после всех приёмов пищи.

Кариес — это инфекционное заболевание

Streptococcus mutans. Тот, кто ест ваши зубы по ночам. Днём тоже ест

Кариес не развивается сам по себе. В первую очередь это нарушение баланса реминерализации и деминерализации. За реминерализацию у нас отвечает слюна. Она возвращает утерянные ионы кальция обратно в эмаль, способствуя её восстановлению. Плюс она содержит большое количество гидрокарбонатов, за счёт чего является щелочным буфером, нейтрализующим кислоты.

Кислоты — это результат жизнедеятельности бактерий. Они не грызут эмаль, они едят остатки булочки с неё и выделяют рядом кислоту. Именно кислота разрушает зубы. То есть за деминерализацию отвечают бактерии, которые доедают остатки углеводистой пищи и продуцируют органические кислоты. Ключевой микроорганизм тут — Streptococcus mutans. Он естественный сапрофит, от него нельзя избавиться, заселяется сразу же после рождения ребёнка. Пока все системы в балансе проблем не возникает. Но, если кальция в слюне станет слишком мало или штамм мутирует в особо прожорливый и агрессивный, кальций начнёт переходить в растворимые формы под действием органических кислот.

Что особенно неприятно, люди могут чудно обмениваться такими агрессивными штаммами, например, во время поцелуя. Поэтому единственный член семьи с проблемными зубами потенциально увеличивает риски для всех остальных просто за счёт использования той же посуды. По сути, один кариозный зуб — угроза для всего семейного бюджета. Особенно опасны стадии обострений: дядька с гнилыми зубами — ждите внеочередного похода к стоматологу.

Кариес на стадии пятна

В результате вначале на эмали появится тусклое, матовое пятно. В итоге это приведёт к обнажению органического матрикса эмали. Здоровая эмаль — это естественный композит, сформированный энамелобластами в период закладки зуба. Длинные цепочки структурных белков формируют органический матрикс, а гидроксиапатит и фторапатит — твёрдую кристаллическую часть. В целом получается что-то вроде железобетона, который демонстрирует свои выдающиеся качества, только если все его компоненты в порядке.

Проблема заключается в том, что как только бактерии растворяют неорганическую часть своими кислотами, белковый каркас становится такой же пищей для всего остального зоопарка, живущего в полости рта.

Дальше процесс формирования кариозной полости идёт непрерывно и без врачебной помощи не остановится. Чем глубже внедряется микрофлора, тем ниже уровень минерализации. Упрощённо говоря, ткани становятся более рыхлыми и влажными. Поэтому почти всегда кариозная полость имеет форму обратной пирамиды. Тонкий видимый вход и расширяющаяся полость. Наверняка часто слышали истории в духе «пришёл с маленькой дырочкой, а мне ползуба расковыряли, злодеи». Это не врач злодей, а течение заболевания такое. Иногда приводит к феномену яичной скорлупы, когда остаётся одна только малосъедобная эмаль, а весь нижележащий дентин попросту превращён бактериями в рыхлый детрит.

Есть, конечно, формальные категории вроде «кариес приостановившийся», но это скорее очень хронический вариант кариеса, который всё равно неизбежно приведёт к разрушению зуба. Единственная возможность вылечить пациента — удалить поражённые ткани, обеспечить стерильность и заменить их функциональным аналогом — пломбировочным материалом.

Что сделать, чтобы снизить риски

Нужно убрать что-то одно из трёх:

• Зубы.
• Еду.
• Бактерии.

Правильный ответ — зубы. Но просто так удалять зубы у человека, конечно, не стоит. Единственное исключение, наверное, — это зубы мудрости. Если зуб функционально неработоспособен и растёт криво, то он будет только источником проблем. У вас не будет кариеса восьмого зуба, если его нет. Для других зубов это решение не подходит, конечно. Мы стараемся сохранить каждый зуб, который представляет ценность либо для жевания, либо как опора для какого-то вида протеза, — это важно, потому что при удалении зубов пропадает сенсорика, и это имеет связь с ранним развитием деменции.
Можно оптимизировать диету. Постарайтесь исключить из неё сладкие булки, печенье и прочие липкие штуки. По крайней мере, заведите привычку чистить зубы после подобной пищи. Ну или хотя бы полоскать рот водой. Вообще хорошая гигиена — это, наверное, основная часть успеха. Ну и кислотные напитки тоже не подарок для эмали. Четыре из пяти стоматологов не рекомендуют хоккей и колу.

С бактериями тоже можно бороться. В совсем тяжёлых случаях применяют антибактериальные пасты и препараты. Но повседневно такое использовать нельзя, особенно без назначения врача, так как вместо оздоровления полости рта вы можете вырастить себе грибное царство из дрожжеподобных грибов рода Candida. Зато при поражении дёсен и пародонта без антибактериальной терапии часто просто не обойтись. Но тут уже продолжительность курсов и препараты должен назначать врач. В норме у вас в полости рта всё равно должен жить естественный микробиом. Это нормально. Главное, чтобы он не становился слишком агрессивным и не размножался сверх меры.

Особое внимание стоит уделить гигиене тем, кто носит брекеты. Сами брекеты фиксируют специальным составом, который особо не отличается от пломбировочного материала. Поэтому под брекетами всё будет чисто. А вот вокруг создаётся пункт скопления зубного налёта. После снятия брекетов иногда всё выглядит довольно грустно. Аналогичные рекомендации по усиленной гигиене и применению электрических зубных щёток и ирригаторов — для людей с ортопедическими конструкциями в полости рта.

Ставим диагноз

Видите белые участки на эмали? А вот и нет, это не кариес, а врождённый дефект эмали — гипоплазия. Эмаль заложилась хаотично и выглядит матовой. Опытный врач отличит это от кариеса на стадии пятна

Кариес, к сожалению, часто не болит. Боль у нас провоцирует реакция со стороны одонтобластов пульпы. Это такие клетки с длинными хвостами, тянущимися сквозь дентин. Если кариес проел ткани зуба до дентино-эмалевой границы, зуб начинает реагировать на холодное, кислое и другие раздражители. К сожалению, пациенты попадаются нередко очень терпеливые или со сниженной чувствительностью. В результате нередко пульпа зуба гибнет без особых болевых ощущений. Инфекция идёт дальше, колонизируя вначале полость зуба, а затем и выходя за его пределы через верхушку корня. Так кариес становится пульпитом и периодонтитом. Поэтому так важно поймать заболевание на начальном этапе.

A — ничего не видно особо, тонкое входное отверстие на контактной поверхности.

B — обширная полость на рентгене.

С — вскрытая полость. Глубокий кариес, виден рыхлый распадающийся дентин.

D — полость после препарирования

Очень часто входное отверстие настолько мало, что кариес на начальной стадии толком не видно. Опытный врач сможет заподозрить неладное при использовании кучи дополнительных средств.

• Можно смотреть на свечение эмали в ультрафиолете на длине волны 365 нм. Деминерализованные ткани светятся иначе. Изучение зуба на просвет лампой для фотополимеризации тоже часто может помочь рассмотреть внутренние дефекты.
• Можно попробовать окрасить подозрительный участок. Деминерализация окрашивается, а, например, дефект закладки эмали — нет. Так отличают флюороз и гипоплазию эмали от кариеса.
• Ну и, конечно, можно сделать прицельный рентгеновский снимок подозрительного участка.

Есть и другие способы вроде электроодонтометрии, но они очень редко применяются в клинике и скорее нужны для научных работ.

Как лечить

Реминерализация

Капы с лечебным составом для реминерализации

Если вам попался хороший врач и он сумел выявить кариес на стадии пятна — вам очень сильно повезло. Как я уже говорил, это единственный обратимый вариант, не требующий удаления поражённых тканей зуба. В этом случае вам предложат реминерализующую терапию. В клинике врач выполнит профессиональную чистку, снимая даже невидимую бактериальную плёнку и облегчая транспорт кальция из препарата в эмаль зуба. Затем вы посидите со специальным составом на зубах какое-то время. Как вариант, вам могут изготовить капу, которую вы будете надевать на ночь вместе с лечебным средством вроде GC Tooth Mousse.

Препарирование. Проблемы доступа

Большинство манипуляций мы выполняем под микроскопом. Врач видит мельчайшие детали и заодно сохраняет всё в виде фотографий для архива. Это важно для повторных обращений

Если есть кариозная полость, то дальше вариантов нет — приходится алмазными и твердосплавными борами удалять поражённые ткани, чтобы потом заместить их пломбировочным материалом. Вопрос в том, как подобраться к нужным тканям. Похожие проблемы есть у нейрохирургов, когда для удаления опухоли мозга приходится разрушать часть здоровых тканей, чтобы до неё добраться. К счастью, у нас не настолько большие риски и последствия, но совсем не круто спиливать большой объём здоровых тканей, чтобы добраться до нужного участка.

Для контроля инфицированности ткани мы используем кариес-маркер. Если ткань не окрашивается и скрипит при зондировании — она здоровая. Иначе продолжаем осторожно пилить дальше.

Тем не менее стоматолог должен удалить все поражённые ткани в полном объёме. Нельзя оставить чуть-чуть и пытаться обработать это антисептиками, чтобы сохранить больше дентина и эмали. Дентин крайне пористый, и бактериям эти попытки чем-то побрызгать сверху, совершенно безразличны. То есть врач однозначно должен убрать абсолютно всё заражённое, а потом уже восстанавливать то, что осталось. Иначе бактерии будут размножаться прямо под пломбой дальше и зуб всё равно разрушится.

Один из самых частых вариантов локализации кариозной полости — между зубами. Причём поражает оба зуба одновременно на контактной поверхности. Подобраться со стороны контактной поверхности чаще всего нельзя — места не хватит. И тут есть два варианта.

Классическая форма доступа. Тут был достаточно большой дефект и для туннельного метода не было показаний. На втором снимке пациент уже после лечения

Классический метод предполагает начинать препарирование со стороны жевательной поверхности зуба и вертикально продвигаться в сторону дефекта. Это хороший, широкий и удобный доступ. Обзор нормальный, есть возможность обработать стенки полости антисептиком и нужными праймерами для адгезии пломбы. Мы сами его используем, если объём полости большой. Из минусов — приходится убирать больше здоровых тканей. А ещё мы нарушаем точность контактной поверхности.

Вариант туннельного доступа с сохранением верхней части контактной поверхности

У нас есть микроскопы, которые позволяют больше. Классические техники ограничены навыками врача и зоной видимости. За счёт дополнительной оптики мы часто можем предложить более трудоёмкий, но щадящий вариант с туннельным препарированием. Препарировать начинаем с верхней или боковой поверхности. При этом сохраняется больше твёрдых тканей. Особенно важно сохранить контактные поверхности по максимуму и триангулярную ямку. Эти структуры важны для правильного жевания. На фотографии сверху, например, пища точно не будет забиваться, так как мы оставили большую часть контактной эмали.

Чем пломбировать и как

Если вы обратили внимание, на всех снимках у пациентов стоит коффердам. Это специальная мембрана, в которой пробивается отверстие под зуб, который мы будем лечить. Изоляция зуба от полости рта очень важна. Это как изолированное хирургическое поле при операции. Незачем вносить в свежепрепарированный зуб непонятную микрофлору вперемешку со слюной. Все стандартные протоколы пломбирования требуют обязательной изоляции от слюны. Ватные валики — это, конечно, здорово, но очень архаично и не соответствует современным требованиям. С коффердамом долгосрочные результаты намного лучше, а врач уверен, что закрывал пломбой стерильную полость.

Фотокомпозиты

Основная часть пломбировочных материалов сейчас — это супернаполненные нанокомпозиты светового отверждения. Они максимально точно соответствуют по теплопроводности, жёсткости, цвету и другим параметрам натуральным тканям зуба. Но иногда целесообразно использовать и другие материалы.

Стеклоиономеры

Например, стеклоиономерные цементы. Часто замешиваются на отдельном стекле шпателем из двух компонентов и полимеризуются без участия лампы в течение нескольких минут. Для врача это менее удобно, но у них есть свои преимущества для определённых случаев. Они лучше переносят избыточную влагу, что даёт возможность применять их в сложных случаях пришеечного кариеса. А ещё они выделяют фтор в течение всего срока службы, что снижает риски вторичного кариеса.

Экзотика

Есть и более экзотические варианты. Например, послойное заполнение полости микронной золотой фольгой поверх цемента на дне. Золото очень мягкий металл и со временем только улучшает зону контакта между пломбой и эмалью. Я видел несколько раз этот метод на пожилых европейцах. Выглядит очень изящно, будто ювелирное украшение. Наверное, нужна профессиональная деформация, чтобы видеть красоту в подобном )

Амальгамы. Их многие боятся из-за ртути, но в твёрдом состоянии они абсолютно безопасны и нетоксичны. Причём современные аппараты смешивают стандартную дозу внутри стандартной двухкамерной капсулы, после чего отдают уже безопасную амальгаму врачу для пломбирования. Стоят десятилетиями, обладают бактерицидным эффектом, но почти не применяются. Причин несколько. Для начала вам вынесут мозг проверками, которые будут требовать поклейки стен линолеумом согласно регламентам. Кроме этого, сам материал неудобный в работе. Он очень быстро застывает, и все излишки твёрдого металла придётся уже художественно выпиливать. Это не фотокомпозит, где можно с выражением лица Микеланджело наносить очередной штрих полупрозрачным слоем и долго прицеливаться. Ну и эстетика хромает с теплопроводностью. Может быть неприятно при употреблении горячего чая, например.

Устаревшее

Есть ещё целый класс устаревших материалов, которые не стоит использовать даже в ОМС. Это различные виды цинк-фосфатных и цинк-эвгенольных цементов. Они плохо держат герметичность, хрупкие, быстро рассыпаются. Подойдут разве что под временное пломбирование. Помните незабываемый жутковатый аромат гвоздичного масла? Вот это они. Окись цинка замешивается вручную с эвгенолом из гвоздики. А ещё гадкий сладковатый запах, чуть похожий на ацетон. Это был эфир, которым высушивали и обезжиривали полость перед пломбированием такими цементами. Сейчас такое почти не используют.

Вам потом этим жевать

Страшная кривая пломба «залепили, как смогли». Анатомии и близко нет, жевательная эффективность многократно упала

А вот как надо было делать изначально. Мы восстановили корректную топографию зуба. Теперь жевательная нагрузка распределяется максимально эффективно

Хороший стоматолог должен идеально знать анатомию зуба. Это кажется, что достаточно просто закрыть «дырку» и будет хорошо. Нет. Мы не зря постоянно тренируемся и учимся, чтобы уметь точно восстановить триангулярную ямку, все фиссуры, скаты бугров и прочие анатомические особенности зуба. В плохом варианте стоматологу проще всего положить на дно цемент, помазать вокруг и отправить с торчащими сохранившимися буграми. Будет очень похоже на горные пики, посреди плоской равнины. Вот только жевательная эффективность на этом участке резко упадёт. Да, при накусывании мешать не будет. Но жевать нормально тоже не будет, так как вместо острого ножа вы получили запиленный напильником тупой предмет. Площадь контакта между зубами-антагонистами на разных челюстях выросла, и теперь вы не рассекаете пищу острыми контактами, а тупо перетираете как антилопа в саванне.

Ну и не забывайте про профилактику. Если ходить к стоматологу-гигиенисту каждые три-четыре раза в год и своевременно заменять старые пломбы — всё будет хорошо и свои ткани убирать не придётся. Конечно, всё это не отменяет качественной гигиены у вас дома. Тут я бы присмотрелся к электрическим зубным щеткам и при необходимости ирригаторам.