Немного о себе: меня зовут Кристина, я медицинский психолог (именно медицинский, окончивший медицинский же университет по специальности «Клиническая психология», это важно), три года проработала в психиатрической больнице, сейчас ушла в частную практику, но осталась в психиатрии как в индустрии. Имею специализацию в нейропсихологии. За время работы мне приходилось сталкиваться с самыми разными категориями пациентов — шизофрениками, БАРщиками, депрессивными, органиками; часть из них обращалась добровольно, часть была госпитализирована в остром состоянии, часть вообще была «принудчиками» (это люди, совершившие преступление, но направленные судом не в тюрьму, а к нам в психушку на принудительное лечение).
tl;dr: В статье рассказано о том, как, зачем и почему проводится диагностика нарушений работы психики.
Я отдаю себе отчёт в том, что широкая публика зачастую воспринимает психологию как некую «гуманитарную болтологическую муть», и должна сказать, что это происходит не без основания. Иногда, глядя на своих «коллег», практикующих «астропсихологию», разного рода «наложения рук» и прочее, мне хочется сжечь свой диплом, только чтобы не иметь с ними ничего общего.
Но я могу заверить вас: не вся психология такая. Существуют вполне себе работающие в рамках строгого подхода разновидности психологии[1], а многие виды психотерапии (по факту, психологи используют психотерапевтические техники, хоть и не являются психотерапевтами) / психокоррекции имеют доказанную эффективность[2,3,4,5,6,7].
Рассказывать буду на примере своего опыта работы в психушечке. В некоторых учреждениях детали могут быть другими, но сама суть — инвариантна.
Итак, поехали!
Немного о патопсихологической диагностике
Прежде, чем приступать к рассмотрению конкретных методов патопсихологической диагностики, давайте немного разберёмся с тем, что это вообще такое, и зачем нужно. В общем виде, патопсихологическая диагностика — это набор приёмов и методов, помогающих специалисту выявить определённые нарушения психической деятельности человека.
В психиатрической больнице диагностика делится на два этапа: один выполняет психиатр, а другой — медицинский психолог. В идеале, результаты должны совпасть, что, в свою очередь, по идее, обеспечивает большую объективность при постановке диагноза и разработке стратегии лечения. На деле всё не так радужно, и зачастую либо психиатр копипастит решение мед.психолога, либо последний спрашивает у него, что написать в заключении, но не будем о грустных реалиях отечественной психиатрии, а рассмотрим ситуацию в том виде, в каком она должны быть.
Психиатр в своей работе использует клиническую беседу (это официальный метод в медицине), на основании которой он ставит диагноз, пользуясь МКБ-10. В чём фишка МКБ, так это в том, что она имеет вполне внятные и чёткие критерии отнесения того набора феноменов, которые мы можем наблюдать в поведении пациента, к определённой нозологической единице. Там всё очень просто: если выполняются N признаков из M, то диагноз подходит. Если нет — ищи другой.
Мы (медицинские психологи) используем не только клиническую беседу, но и другие методы: структурированное интервью, личностные опросники, проективные тесты и т.п. Мы являемся более узкими специалистами, чем психиатры. С одной стороны, это позволяет нам видеть больше деталей в психической жизни пациента, а, с другой, не позволяет ставить диагнозы (поскольку у нас гораздо хуже подготовка в контексте соматических феноменов).
Вместо постановки диагнозов мы выявляем симптомокомплексы.
Патопсихологический симптомокомплекс – это относительно специфический паттерн (определенным образом организованный комплекс, структурированная совокупность) внутренне связанных, родственных по происхождению (патогенезу) и механизмам развития психологических феноменов (симптомов) – признаков нарушения поведения, эмоционального реагирования и познавательной деятельности, несущих информацию об уровне (глубине), объеме (тяжести) психического поражения и некоторых его нозологических характеристиках (диагностической «окраске») [8]
Или вот так:
Как и в психиатрии, в патопсихологии под синдромом понимают патогенетически обусловленную общность симптомов, признаков психических рас¬стройств, внутренне взаимообусловленных, взаимо¬связанных. В этом заключается большая диагно¬стическая значимость синдромов по сравнению с симптомами. В диагностическом мышлении вра¬ча правильная квалификация синдрома является подступом к определению нозологической при¬надлежности заболевания. Каждый из патопсихологических синдромов включает в себя ряд симп¬томов. Совокупность симптомов есть синдром (симптомокомплекс). Синдром – обусловленное об¬щим патогенезом устойчивое сочетание взаимо¬связанных позитивных и негативных симптомов [9]
Т.е., если говорить простыми словами, то симптомокомплекс — это такой набор взаимосвязанных и взаимно обусловленных искажений в работе психики, который развивается и существует как единое целое.
Пространство симптомокомплексов нелинейно отображается на пространство диагнозов по МКБ-10. Так, например, шизофренический симптомокомплекс может наблюдаться у людей, имеющими диагноз шизофрении (F.20), шизотипического расстройства (F21.8), шизоаффективного расстройства (F25.0).
Выделение симптомокомплекса полезно, во-первых, для контроля основного диагноза (если психиатр ставит пациенту шизофрению, а патопсихолог видит у него аффективно-эндогенный симптомокомплекс, то кто-то из них ошибается. Нужно перепроверять, использовать другие методы диагностики и вообще разбираться).
Во-вторых, сам выбор симптомокомплекса — это уже интерпретация. В процессе сбора сырых данных у нас в распоряжении оказывается достаточно большое количество параметров (как качественных, так и количественных), по которым мы можем отслеживать динамику лечения. Представьте себе: хронический шизофреник попадает в больницу с диагнозом F.20. Выходит из больницы он с тем же диагнозом. Но означает ли это, что ничего не изменилось?
Если больница нормально работает (что на деле не всегда так), то, разумеется, не означает: состояние «до» может характеризоваться наличием продуктивной симптоматики (бред, галлюцинации), а состояние «после» — неплохой компенсацией и социальной адаптированностью. И, вот, чтобы оценить количественно и качественно эти изменения, проводится повторное патопсихологическое исследование. И в рамках одного и того же диагноза больной получит два разных патопсихологических заключения.
Таким образом, результаты патопсихологической диагностики оказываются полезными в течение всего периода лечения (и даже после его окончания — во время скрининга): сначала с помощью них проверяют и уточняют диагноз, потом их используют как один из компонентов основания для назначения препаратов и немедикаментозной терапии (психотерапии, трудотерапии, арт-терапии и т.п.), а потом — для оценки успешности (или безуспешности) лечения.
Теперь, когда мы примерно определились, зачем проводится патопсихологическая диагностика, рассмотрим более детально сам предмет исследования.
Исследование личности
Одним из основных этапов патопсихологической диагностики является исследование личностных особенностей пациента. В первую очередь мы определяем личностный радикал (т.е. производим характерологическую классификацию личности).
Существует довольно много определений характера [10], начиная с классического фрейдисткого объяснения личности на основе фиксаций и заканчивая современными разработками эго-психологов, делающих акцент на защитах.
В своей клинической работе я использую следующее эмпирически выведенное определение: характерологический тип (или личностный радикал) — это устойчивый взаимосвязанный и взаимообусловленный набор способов реагирования человека, а также способов внутренней организации психических процессов.
Типов характера существует множество: шизоидный, истероидный, обсессивно-компульсивный, нарциссический, депрессивный и другие. Пусть вас не вводит в заблуждение кажущаяся схожесть этих названий с терминами и диагнозами и МКБ. Так, например, шизоид не обязательно страдает шизофренией или даже шизоидным расстройством, а депрессивный человек не обязательно находится в депрессии. Более того, каждого можно отнести к тому или иному характерологическому типу, и этот тип, вероятнее всего, будет иметь «обидное» для неспециалиста название.
Связь между типом характера и психическими расстройствами сложна и нелинейна. Мало того, что шизоид может не иметь шизофрении, так ещё он может иметь обсессивно-компульсивное расстройство или депрессию. Или сочетание обоих расстройств.
Можно сказать [11], что (очень сильно упрощая!) те признаки, которые в норме составляют характерологическую особенность человека, основу его индивидуальности, в болезни обостряются и приобретают гипертрофированный характер. Так, например, вычурная, образная и богатая речь шизоидов в шизофрении вырождается в шизофазию. Но «корни», «зачатки» этой шизофазии можно отследить и в шизоидной речи.
Так вот, мы классифицируем наших пациентов по типам характера. Это позволяет, во-первых, более эффективно находить к ним подход (например, к шизоиду следует подходить с позиций интеллектуально-логической аргументации, а истероиду просто дать ощущение понимания и человеческого тепла).
Во-вторых, зная характерологический тип пациента, мы можем более эффективно подбирать стратегии психотерапевтического и психокоррекционного воздействия. В-третьих, мы можем эффективнее прогнозировать поведение пациентов (например, понимать, что истероид, весьма вероятно, преувеличивает тяжесть своих симптомов). Примеры в этом абзаце намеренно утрированы, чтобы на контрастах показать, что это такое. Прошу не воспринимать в качестве руководства к действию.
Для исследования личности мы применяем разного рода проективные тесты, индивидуально-личностные опросники, а также анализ контрпереноса. Об этих методах я расскажу ниже.
Исследования мышления
В этом блоке мы исследуем, как ни странно, мышление. А точнее, ищем его нарушения. Или их отсутствие (что тоже может быть диагностично, например, по отсутствию замедления мыслительных процессов можно исключить наличие серьёзной эндогенной депрессии).
Основные типы нарушений можно описать следующим образом: нарушение операциональной стороны мышления, нарушение мотивационного компонента мышления, расстройство категориального строя мышления, снижение уровня обобщения.
У пациента может быть нарушена способность выделения главного и второстепенного. И на вопрос «что главное в автомобиле» он ответит «то, что он белый» или «то, что в автомобиле я ездил с отцом на рыбалку».
Возможны чрезмерные обобщения, когда больной не способен вообще выделить отличия у разных групп объектов, и в восприятии всё сливается в одну сплошную кашу.
Возможны соскальзывания, при которых больные, верно решая какое-либо задание или адекватно рассуждая о каком-либо предмете, больные неожиданно сбиваются с правильного хода мыслей из-за возникшей ложной ассоциации, а затем вновь способны продолжать рассуждение последовательно, не исправляя допущенной ошибки [12].
К нарушениям мышления также относится резонёрство — склонность пациентов впадать в длинные, не имеющие отношения к предмету рассуждения, например: «пошёл я однажды в магазин, кстати, а вы знаете, что двери в магазинах делают из железа, а железо у нас добывали, когда я на Урале в армии служил, так вот, служба в армии — это вообще издевательство над человеком: как можно взять и забрать пацана на два года и т.д.» (пример вымышлен).
Существуют также мотивационно-обусловленные нарушения мышления, которые проявляются в нарушении иерархии потребностей: если утрировать, то, когда за пациентом гонится тигр, он думает не о том, как спастись, а о том, как философия Ницше повлияло на развитие партии большевиков.
Бывают ещё нарушения содержательной стороны мышления — идеи отношений («они за мной следят»), бред («я – внебрачный сын Путина и Меркель, я должен владеть миром») и т.д.
Для диагностики и оценки степени нарушенности мышления мы используем ряд стандартизированных и нестандартизированных методик оценки мышления [13], анализ речи пациента, структурированные интервью и клиническую беседу.
Исследования памяти
Тут всё просто: существует несколько видов памяти (даже не так, существует множество способов классификации памяти, в рамках каждого из которых можно выделить несколько видов). И практически каждый из них мы можем исследовать.
В практической работе я разделяю исследования непосредственного запоминания (когда мы просим испытуемого запомнить нечто, а потом, спустя время, воспроизвести) и опосредованного запоминания.
В первом случае стандартом de facto является методика «Десять слов»[14], при выполнении которого испытуемому пять раз подряд зачитываются десять коротких не связанных между собой слов, и после каждого раза его просят воспроизвести их в произвольном порядке. Долговременная память тестируется путём опроса испытуемого через час.
Опосредованное запоминание называется так потому, что испытуемому разрешается использовать ассоциации для облегчения запоминания: например, рисовать рисунки, на которых будет изображён образ, позволяющий лучше запомнить названное слово или словосочетание (для читеров: подписывать нельзя).
Фишка методов исследования опосредованного запоминания заключается в том, что помимо, собственно, памяти, они очень хорошо позволяют исследовать мышление (см. предыдущий раздел) [14]. Ниже я покажу пример.
Исследования интеллекта
О том, что такое интеллект, ведутся ожесточённые баталии, которые ещё очень далеки от завершения. Лично мне нравится в работе использовать т.н. G-фактор Спирмена [15] — это величина, характеризующая «общий фактор интеллекта», который является культурально-независимым и проверяется невербальными методами. Но здесь предпочтения объясняются не столько теоретическими воззрениями, сколько наличием крайне удобного инструментария — прогрессивных матриц Равена (о которых поговорим ниже), способных показать адекватную оценку интеллектуальных способностей у людей, имеющих различное образование, культуральную принадлежность и т.д.
В качестве дополнительного инструмента я иногда использую тест Векслера [16]. Результаты этого теста уже зависят от уровня образованности и подготовки испытуемого, так что мы можем, сравнивая результаты по этим двум тестам, определить, например, степень педагогической запущенности (когда по Равену результат высокий, а по Векслеру — низкий).
Интеллект мы замеряем, во-первых, для выставления диагноза умственной отсталости, во-вторых, для оценки серьёзности органических повреждений, если они есть, а, третьих, для оценки нарушений интеллектуальной деятельности при шизофрении. Кроме того, от уровня интеллекта испытуемого зависит стратегия психотерапевтической или психокоррекционной работы с ним (некоторые не способны понять интерпретации, которые даёт психотерапевт).
Помимо общего интеллекта, мы измеряем ещё социальный и эмоциональный интеллект. Первый — это, говоря простым языком, способность корректно понимать поведение других людей. Второй — то же самое, но про эмоции.
Показатели по этим критериям важны для определения степени и характера нарушенности психических процессов, особенно, при шизофрении с её эмоционально-волевым дефектом.
Для исследования социального интеллекта я использую тест Гилфорда, а для эмоционального — тест ТАТ.
Исследования внимания
Внимание — это способность целенаправленного сосредоточения восприятия[17], и она тоже бывает нарушена. Оно может самостоятельно, помимо воли испытуемого «прыгать с объекта на объект», может истощаться и т.д.
Вообще, как правило, качественную оценку внимания можно дать просто на основании наблюдения за пациентом во время клинической беседы и последующего патопсихологического исследования. Но если мне требуется количественная оценка, я использую таблицы Шульте, счёт по Крепелину, пробу Мюнсбергера и т.д.
Внимание мы оцениваем для того, чтобы оценить степень органических нарушений, силу волевого снижения при шизофрении, выявить маниакальные и депрессивные фазы при БАР (как вспомогательный метод).
А ещё этими тестами классно отслеживать побочки от нейролептиков, транков и нормотимиков.
Психический статус
Психический статус — это характеристика актуального психоэмоционального состояния пациента, т.е. того, как он себя чувствует, что испытывает, насколько осознаёт, где он, кто он, и почему он там.
Оценка психического статуса у нас производится, в основном, методом наблюдения (считается, что хороший специалист может поставить диагноз, пока пациент проходит пост от двери его кабинета до стула) и клинической беседы.
Определяя психический статус, мы выясняем такие параметры, как доступность продуктивному контакту (пациент способен внятно и по теме отвечать на вопросы), ориентированность во времени (какое сегодня число), пространстве (где он находится) и собственной личности (кто он, почему здесь оказался).
Знание психического статуса позволяет нам определить симптомокомплекс, а врачам — поставить диагноз. Опять же, с помощью него можно отслеживать динамику лечения.
Эмоционально-волевая сфера
Здесь мы смотрим, насколько пациента захвачен эмоциями, какие это эмоции — подавленность, радость, страх и т.п., а также насколько он способен к волевой регуляции, т.е. к целенаправленной продолжительной деятельности.
Опять же, лично я обычно использую здесь клиническую беседу и наблюдение, но существуют и инструментальные методы оценки [18] — такие как ТАТ[18].
Но обычно необходимости в инструментальных измерениях параметров эмоционально-волевой сферы не возникает.
Данная сфера нас интересует в том смысле, что сведения о ней помогают выявить правильный симптомокомплекс, а повторное исследование позволяет более корректно отслеживать динамику лечения.
Итак, после того, как мы определились с тем, что и зачем мы исследуем, можно переходить к самой интересной части — рассмотрению конкретных методик патопсихологического исследования.
Личностные опросники. СМИЛ / СМОЛ
Тест СМИЛ (стандартизированные многофакторный опросник исследования личности) является адаптацией к отечественным реалиям хорошо известного западного теста MMPI[12]. Он включает в себя 566 вопросов (прохождение занимает от полутора часов), на каждый из которых возможно дать один из трёх вариантов ответа: «да», «нет», «не знаю».
Пример вопросов из СМИЛа:
Вопросы составлены довольно хитро: есть вопросы на проверку внимательности, есть разные переформулировки одного и того же утверждения, есть вопросы-антагонисты. Абсолютное большинство пациентов, впервые проходящих СМИЛ, не могу вычислить механизм его работы, что играет нам на руку.
В итоге мы получаем вот результат в виде графиков, которые удобно использовать для отслеживания эффективности лечения. Вот пример результатов hdablin — первый рисунок после выхода из психушки:
…второй — примерно через 7-8 месяцев фармако- и психотерапии в режиме самолечения:
Думаю, самое время рассказать о том, что это за графики такие, и что они означают. По оси абсцисс у нас представлены шкалы. Первые три — это т.н. шкалы достоверности. Следующие десять — основные шкалы.
По первым трём шкалам мы можем сделать вывод о том, насколько искренним был испытуемый, пытался ли он выставить себя в лучшем или худшем свете. Иногда (как в представленном примере) бывает так, что формально профиль недостоверен, но на усмотрение интерпретатора он может быть проанализирован (в методике прописана «серая зона». Но обычно видно даже то, как именно пациент пытался нас обмануть (сознательно или бессознательно): если он откровенно врал, будет повышена шкала L (шкала лжи), если пытался наговорить на себя или был тревожен — шкала F (достоверности), а если пытался соответствовать некоему идеальному образу, то шкала K (коррекции).
Основную информацию об испытуемом дают шкалы от 1 до 0: Шкала сверхконтроля, пессимистичности, эмоциональной лабильности, импульсивности, мужественности-женственности, ригидности, тревожности, индивидуалистичности, оптимистичности, интроверсии [12].
Но раньше они назывались гораздо понятнее: ипохондрии, депрессии, истерии, психопатии, маскулинности — феминности, паранойи, психастении, шизофрении, гипомании, социальной интроверсии. Согласитесь, так гораздо яснее?
Как интерпретировать этот тест? Каждой шкале приписаны определённые свойства. Например, восьмой шкале – оригинальность мышления, третьей шкале — демонстративность, а второй ¬— избегающее поведение.
До определённых числовых значений (65 баллов) эти свойства имеют вид черт характера, далее – до 75 — акцентуаций (это когда в целом особенность жить, вроде, не мешает, но в некоторых обстоятельствах бывает деструктуивной), а ещё дальше — это уже патология и, возможно, даже психическое заболевание.
Т.е. на примере моих любимых шизоидов, к коим я сама отношусь, 65 баллов по шкале 8 – это оригинальность и необычность, а, вот 80 по ней же, — это нужно проверяться на шизофрению.
По СМИЛу можно очень много всякого интересного вычислить — определить радикал личности, понять, как человек справляется с трудностями, чего от него ожидать в экстремальной ситуации, какая работа ему подойдёт, какая мотивация преобладает – достижение цели или избегания неуспеха и т.д.
Например, по второму рисунку из иллюстрации выше можно сказать, что профиль сгладился, несколько приблизившись к идеальному (идеально-недостижимый профиль – это ровная линия на отметке 50 баллов), видим, что снизился уровень депрессии, что уменьшилась деструктивная импульсивность, что очень сильно уменьшилась тревожность, а характерологическая основа — смешанный шизо-истероидный радикал — сохранилась.
СМИЛ, а точнее, его прародителя, тест MMPI довольно активно используют HR-щики в западных компаниях. И правильно делают: человека с пиками по шкалам 2 и 7 и низкими значениями по шкалам 3 и 4, например, ни в коем случае нельзя ставить на руководящую должность или выпускать «в поле» для работы с клиентами, но у него есть все шансы стать, например, прекрасным админом по резервному копированию в большой сети или менеджером по ИБ. Его пессимизм, тревожность и «как бы чего ни вышло» можно использовать на благо организации, просто нужно правильно разместить такого человека, дать ему именно ту работу, с которой он будет справляться лучше всего.
С другой стороны, этот метод имеет ряд ограничений. Во-первых, его проведение занимает слишком много времени. У меня всего полтора часа максимум на проведение всего исследования, и СМИЛ занимает тоже час-полтора. Во-вторых, иногда профили получаются неинтерпретативные: пациенты сознательно или бессознательно пытаются обмануть систему, и результаты тестирования в этом случае отправляются в мусорку. В-третьих, интерпретация этого графика требует определённой квалификации, и не каждый патопсихолог может корректно её провести.
Существует ещё упрощённая версия, тест СМОЛ (сокращённый многофакторный опросник исследования личности), в нём всего 71 вопрос из СМИЛа. В итоге получается такой же график. Но СМОЛ мне не нравится, поскольку он обычно показывает результат, очень далёкий от реальности. По этой причине я его практически не использую.
Поэтому в реальной работе в больнице я применяю этот метод достаточно редко. Зато широко использую в частной практике.
Ну, и пара слов о том, как этот тест вообще разрабатывался, и почему ему можно верить. Если говорить упрощённо, то эти личностные опросники придумываются примерно так: команда опытных психологов / психиатров разрабатывает набор вопросов. Затем берётся большая группа пациентов, в диагнозах которых никто не сомневается. Эти пациенты отвечают на вышеупомянутые опросы. После чего проводится статистическая обработка результатов, вычисляются распределения ответов, чувствительность и т.п. После этого строится первая рабочая модель теста, которая проходит валидизацию.
Валидизация проводится схожим образом: берётся группа пациентов, диагнозы которых известны, прогоняется через полученную на предыдущем шаге модель, потом оценивается точность и прочие параметры. При необходимости производится корректировка. На выходе — рабочий инструмент с хорошей точностью, защитой от ошибок и т.д.
А вообще, опытный патопсихолог может, просто пообщавшись пару-тройку минут с человеком, нарисовать его график СМИЛ, который, с огромной вероятностью, совпадёт с реальным. Но мы всё равно пользуемся этим инструментом: для повышения точности оценок, для того, чтобы получить инструментальное подтверждение своего мнения, для того, чтобы работать в удалённом формате и т.д.
Опосредованное запоминание. Пиктограммы
Как уже было сказано выше, существуют две группы методов исследования памяти: в первой оценивается непосредственное запоминание, а во второй — опосредованное. И тесты, относящиеся ко второй группе, выявляют не только (и не столько) особенности работы памяти, сколько мышления.
Одним из лучших тестов такого рода является методика «Пиктограммы». Она представляет себя модифицированный тест Лурии и представляет собой типичные «рисовашки с психологом».
Проводится этот тест так: испытуемому дают лист A4 и карандаш. Затем ему говорят, что будут тестировать его память (и ничего не говорят про мышление, это важно).
Суть тестирования заключается в том, что ему будет предложено запомнить некоторые слова и словосочетания, а для того, чтобы их было проще запомнить, он должен нарисовать себе подсказки. Рисовать можно что угодно, лишь бы рисунок не содержал надписей. Через некоторое неназываемое время испытуемый должен будет, глядя на эти рисунки вспомнить, что же за слова и словосочетания ему были предложены.
Я использую вот такой список слов и словосочетаний: a. Веселый праздник, b. Вкусный ужин, c. Тяжелая работа, d. Болезнь, e. Счастье, f. Печаль, g. Любовь, h. Развитие, i. Обман, j. Справедливость, k. Дружба, l. Победа, m. Разлука, n. Сомнение, o. Вражда, p. Подвиг.
Как видите, они подобраны так, что нарисовать прямую предметную картинку (как в случае слова «стол») не получится: тут так или иначе нужно лезть в ассоциации. Тем этот тест и интересен.
Вот пример того, что нарисовал hdablin, когда впервые поступил в нашу больницу (замазаны некоторые технические отметки, которые были сделаны во время анализа, и всё равно ничего вам не скажут, для удобства буквами отмечены слова):
И вторая часть:
В этом рисунке патологично всё: начиная с отсутствия рисунка на слово «счастье», продолжая неверными подписями («противостояние» вместо «вражды», например) и заканчивая нестандартностью или, по крайней мере, субъективностью большей части образов. Даже расположение рисунков выполнено не по стандартной схеме «слева направо», а ко какой-то странной ломанной линии. На два понятия «весёлый праздник» и «тяжелая работа» дан один и тот же рисунок. Образы явно не соответствуют тем, которые обычно рисуют «нормальные» люди.
Дело в том, что существуют [13] стандартные пиктограммы, которые должен в норме рисовать здоровый человек. Откуда их взяли? Опять же, статистически: собрали большую группу здоровых (т.е. проверенных другими методами) людей, попросили нарисовать, а потом взяли самые часто встречающиеся образы.
И любой отход от этих стандартов даёт ценную диагностическую информацию. Я не ставлю здесь перед собой цели пересказать многочисленные учебники по патопсихологии, поэтому вместо детального разбора предыдущей картинки, покажу ещё одну:
Это пиктограммы нарушенного пациента (шизофрения). Пожалуй, тут стоит немного объяснить, что же нарисовано на картинке.
a) Весёлый праздник — «Ну, всем весело, все бегают, мелькают»
b) Вкусный ужин — «Его едят, он вкусный»
c) Тяжёлая работа — «Болото. Потому, что это тяжёлая работа — из болота тащить бегемота»
d) Болезнь — «Есть боль. Боль есть» (по созвучию)
e) Счастье — «Цветочек. Ну, счастье, цветочки»
f) Печаль — «Когда болит, грустно»
g) Любовь — «Женщина поглощает меня»
h) Развитие — «Раз и витие» (по созвучию)
i) Обман — «Любви не существует, она обман»
j) Справедливость — «Трава растёт под Солнцем, и это — справедливо»
k) Дружба — «Дружба» (бензопила)
l) Победа — «Её проткнули»
m) Разлука — «Раз, лук и слёзы от лука» (по созвучию и немного ассоциаций)
n) Сомнение — «Бесплодные мысли по кругу»
o) Вражда — «Вражда между человеком и компьютером»
p) Подвиг — «Под О двигается» (по созвучию).
Ну, и для сравнения — пиктограммы здорового человека:
Мне кажется, разница видна даже неспециалисту.
Этот тест позволяет получить не только качественную, но и, что очень важно, количественную интерпретацию. [13] Выделяют следующие количественные показатели:
a. Соотношение геометрических символов, метафорических, атрибутивных и конкретных образов (список критериев принадлежности образа к той или иной категории — прилагается);
b. Процент количества адекватных образов;
c. Абсолютное и относительное количество стандартных (указанных в методичке) и оригинальных образов;
d. Показатель изображений человека;
e. Показатель продуктивности (сколько слов и словосочетаний испытуемый вспомнил через час)
И другие.
Количественные показатели позволяют отслеживать прогресс в лечении, сравнивать разных пациентов, вести статистику и обосновывать результативность работы в многочисленных отчётах.
Проективные рисуночные тесты. Несуществующие животные
Существует огромное количество проективных рисуночных тестов. И, думаю, каждый из вас, кому суждено было хоть раз попасть к психологу (или патопсихологу), с ними сталкивался. Это те самые «идиотские рисунки, которые заставляют рисовать» при приёме на работу, прохождении медкомиссий и подобных обстоятельствах.
Теория, стоящая за всеми этими методами может быть выражена довольно просто [19]: рисуя, человек бессознательно проецирует на бумагу некоторые свои личностные особенности, внутренние конфликты, психологические сложности и т.п.
В принципе, можно подвергнуть анализу даже простой рисунок, вроде тех, что некоторые любят калякать во время скучных совещаний, но здесь будет очень сложно понять, где заканчиваются проекции автора рисунка и начинаются проекции интерпретатора (например, понять, является ли вон-та закорючка изображением фаллоса, или же это просто закорючка, а фаллос увидел интерпретатор).
Вообще говоря, надёжность проективных тестов гораздо ниже [19], чем у более формализованных методик. Оно и не удивительно: среди критериев оценки есть такие вещи, как «общее впечатление — благоприятное или нет», «сюжет» и пр. Но, с другой стороны, именно проективные методики могут дать ту информацию, которую очень сложно или вообще невозможно получить другими методами.
Для того, чтобы корректно использовать этот тип тестов рекомендуется [19] организовывать процесс так, чтобы, во-первых, интерпретацию делали несколько разных опытных специалистов, а, во-вторых, обязательно проверять гипотезы, полученные во время проективного тестирования, другими методами (в лучшем случае — формализованными, ну, или, хотя бы, другими видами проективных тестов).
Вопреки распространённому мнению о том, что психолог сам всё придумывает, вкладывая в невинный рисунок свой извращённый смысл, это не так. Существует конкретный набор признаков и образов, имеющих вполне однозначное толкование. Иными словами, если два психолога видят в одном и том же рисунке совершенно разные вещи, то один из них (либо оба) ошибается. Более того, эти самые списки символов, признаков и значений, прежде, чем попасть в учебники, проходят процедуру апробации: группу людей, имеющих известные психологические особенности и психиатрические диагнозы, тестируют по этим признакам и добиваются того, чтобы результаты соответствовали реальности, а потом проверяют полученный список толкований на второй такой же группе (состоящей из других людей).
Лично мне нравится в работе использовать тест «Несуществующие животные». Суть его заключается в том, что испытуемого просят нарисовать несуществующее животное, дать ему несуществующее название и рассказать о нём: где живёт, чем питается, кто враги и друзья и т.д. Использование готовых вымышленных персонажей из произведений искусства, мифологии, религии и т.д. — запрещено.
Затем, после того, как испытуемый справился с заданием, ему даются следующие: нарисовать злое, несчастное и счастливое несуществующее животное. Это делается для того, чтобы посмотреть, как будет трансформироваться результат под эмоциональной нагрузкой. И для того, чтобы выявить некоторые скрываемые испытуемым тенденции.
Так, например, если на рисунке основного животного испытуемый изобразит милую пушистую няшку, а на рисунке злого животного — когтисто-клыкастого вооруженного монстра, то агрессия таки есть, но скрывается.
Поскольку у меня в распоряжении не так много людей, готовых выставить в публичный доступ свои творения, воспользуемся для примера картинкой, которую нарисовал hdablin:
На этом рисунке явно видна демонстративность, интровертированность, нарушение способности к образованию социальных контактов, замкнутость, аутистичность, тревожность, общее настороженное отношение к жизни, дезадаптация и указание на возможность психического заболевания (по проективным тестам диагнозы не ставят, поэтому возможный максимум — это указание на необходимость дальнейшей диагностической работы). Любопытно, что эти результаты в целом совпадают с теми, которые даёт нам СМИЛ.
А вот — несуществующее более здорового человека с лёгким неврозом и истерическим радикалом личности:
Здесь мы видим ригидность, конкретность мышления, тревожность, эмоциональную холодность в контактах (не характерная для истероидов и, вероятно, объясняемую неврозом), недостаток общения, подозрительность.
А вот — пример злого животного (тоже hdablin):
Он не столько злой, сколько страшный. Понятие злости неприменимо к нему. Ест всё. Т.е. вообще всё, существующее в доступной нам Вселенной.
На рисунке не изображена сама пасть, поскольку она за границами постижения и отображения, но видны зубы (1). Животное обладает дробилками, уничтожающими то, что в него попадает (2), т.е. всё.
Само животное не имеет структуры и рассредоточено по всему пространству. Оно, скорее, символ, концепция, чем реальность, что не мешает ему вполне себе обладать бытием.
Понятие друзей и врагов к нему неприменимо. Оно за границами отношений.
А ещё у него есть лапки (3), которыми оно перемещает объектры поближе к дробилкам.
Вопрос о встрече с Волшебником для него неприменим, оно не может его встретить, т.к. для этого Волшебник должен быть внешним по отношению к нему, а он не может быть таковым. Внутреннего Волшебника оно перемолит дробилками на общих основаниях.
Здесь мы видим, что агрессия есть, что, на самом деле, уровень её не низкий, а умеренный, что она не имеет предметного выражения и чёткой объектной направленности, что испытуемый имеет низкую конфликтную устойчивость, что предпочитаемый способ выражения агрессии – вербальный. А также всё то, что было в тесте с обычным животным — демонстративность, интровертированность и т.п.
Проективные рисуночные тесты нельзя использовать как единственное основание для каких-либо категорических суждений о пациенте и, тем более, для постановки диагнозов. Но они могут служить прекрасным средством для определения того, в каком направлении следует «копать».
Проективные тесты без рисунков. ТАТ
Не все проективные тесты требуют рисования. Среди тех, в которых можно обойтись без него, мне хотелось бы выделить тест ТАТ (тематический апперцептивный тест). Для его проведения существуют специальные изображения, ориентируясь на которые, испытуемый должен придумать рассказ.
Инструкция (которую нельзя модифицировать и нужно зачитывать дословно два раза) звучит так [20]:
Я буду показывать Вам картины, Вы посмотрите на картину и, отталкиваясь от нее, составите рассказик, сюжет, историю. Постарайтесь запомнить, что нужно в этом рассказике упомянуть. Вы скажете, что, по-Вашему, это за ситуация, что за момент изображен на картине, что происходит с людьми. Кроме того, скажете, что было до этого момента, в прошлом по отношению к нему, что было раньше. Затем скажете, что будет после этой ситуации, в будущем по отношению к ней, что будет потом. Кроме того, надо сказать, что чувствуют люди, изображенные на картине или кто-нибудь из них, их переживания, эмоции, чувства. И еще скажете, что думают люди, изображенные на картине, их рассуждения, воспоминания, мысли, решения.
Вот пример одной из картинок ТАТа:
Здоровый человек придумает какой-нибудь правдоподобный сюжет, без слишком вычурных подробностей. Шизофреник, весьма вероятно, ограничится формальным описанием картины в духе «двое мужчин режут третьего, а мальчик стоит лицом к нам».
Вообще, ТАТом можно много чего вытащить из испытуемого, но мы обычно использовали его для диагностики эмоциональной сферы.
Тесты внимания. Таблицы Шульте
Довольно часто бывает необходимо протестировать внимание пациента. Проще всего сделать это, дав ему нагрузочное тестирование. Например, можно заставить его искать числа в таблицах Шульте.
Они представляют из себя карточки, на которых изображены таблицы размером 5 x 5 клеток. В каждую клетку вписано число от 1 до 25 включительно. Числа распределены в случайном порядке. Задача испытуемого — указать поочерёдно все числа от 1 до 25 за минимальное время. Такое задание даётся испытуемому пять раз подряд.
Пример такой таблицы (там есть все нужные числа, честно!):
Наблюдая, как испытуемый выполняет это задание, о нём можно собрать довольно много информации: темп мышления (ускоренный, нормальный, замедленный), оценить концентрацию внимания, его устойчивость, истощаемость, тип реагирования и т.д. В норме на поиск всех чисел должно уходить 40 — 50 секунд.
Тесты интеллекта. Матрицы Равена
Количественные показатели интеллекта нам нужны для постановки диагнозов (особенно для определения градаций умственной отсталости), для определения степени развития шизофренического дефекта и т.д.
Лично я для этой цели использую прогрессивные матрицы Равена. Их фишка в том, что они измеряют интеллект именно как способность находить решения, а не как наличие каких-то знаний, подготовки в тех или иных областях и т.д.
Суть теста предельно проста: нужно подбирать картинку к последовательности. Например, вот так:
Опять же, помимо, собственно, уровня интеллекта, можно оценить кучу других факторов: внимание, утомляемость, самообладание 🙂
Социальный интеллект. Тест Гилфорда
Этот тест показывает способность понимать и прогнозировать поведение других людей. Довольно часто бывает так, что интеллект (который в предыдущем разделе) сохранен и даже высок, а социальный интеллект — «как у табуретки» (характеристика, которую дала hdablin’у его психотерапевт).
Тест состоит из четырёх категорий, в трёх из которых нужно выбрать подходящую картинку. В первой части нужно выбрать окончание истории, во второй — картинку, которая выражает определённое состояние или чувство человека, в третьей — по имеющейся фразе определить, кто и кому мог её сказать и, наконец, в четвертой части — выбрать пропущенную картинку, чтобы получилась связанная история.
Пример картинок из первой части (тут нужно выбрать следующее действие):
Этот тест достаточно неплохо показывает умение человека распознавать и использовать различные социальные сигналы и помогает при диагностике шизофрении и умственной отсталости.
Тесты мышления. Классификация предметов
Мышление можно исследовать не только через опосредованные воспоминания и ассоциации, но и непосредственно. Популярной методикой для этих целей является тест «Классификация предметов». Испытуемому предлагается 71 карточка, содержащая изображения различных предметов и задание сгруппировать их.
Если испытуемый задаёт вопрос о том, как именно их группировать, ему отвечают уклончиво — «как сочтёте нужным», «как вы считаете правильным» и т.п.
Карточки выглядят примерно так (на рисунке четыре разных карточки, а не одна с четырьмя предметами):
Полный список карточек: моряк, детское платье, цветок мака, кузнец, термометр, жук, ножницы, ласточка, телега, лошадь, чернильница, арбуз, велосипед, белый гриб, лук, самолёт, тетрадь, доктор, грузовик, глобус, карманные часы, вишня, чашка с блюдцем, диван, ботинки, лиса, собака, стол, золотая рыбка, собака, кастрюля, ягнёнок, кровать, сантиметр, голубь, свинья, пила, штангельциркуль, лебедь, сосна, свёкла, груша, бутылка, этажерка, морковка, метла, лиственное дерево, уборщица, стакан, гриб мухомор, кошка, книги, ковшик, шапка-ушанка, коза, весы, бабочка, карп, гусь, яблоко, платяной шкаф, ребёнок, куртка, слон, ландыш, петух, медведь, лыжник, теплоход, слива.
Здоровые люди из этих предметов обычно собирают следующие группы: люди, измерительные приборы, учебные принадлежности, кухонная утварь, средства передвижения, одежда, мебель, овощи, грибы, фрукты, цветы, животные, птицы, инструменты, предметы быта.
Больные часто создают весьма причудливые объединения, например, уборщицу, шкаф, стол и телегу объединяют по признаку наличия в этих изображениях чего-то деревянного; или стол, этажерку, кошку, собаку и лошадь — потому, что у них четыре ноги и т.д.
Интегральный подход в оценке пациента
Итак, мы рассмотрели основные группы тестов, которые могут использоваться при проведении патопсихологического исследования. Теперь следует немного рассказать о том, как их результаты согласуются между собой.
Начало обследования происходит тогда, когда специалист видит пациента (когда последний входит в кабинет). Здесь используется метод наблюдения. Опытный психолог уже по первым секундам контакта может сделать некоторые предположения об испытуемом, и он их делает.
Далее проводится сбор анамнеза (ага, ещё раз, его собирают дважды — психиатр и психолог) и клиническая беседа.
В принципе, хорошему специалисту этого может быть достаточно для того, чтобы обоснованно выставить определённый симптомокомплекс, но для контроля и в целях исключения субъективных факторов проводится инструментальное тестирование.
На этом этапе психолог уже имеет некоторую модель психики испытуемого, и пытается её подтвердить, опровергнуть или уточнить. Он может провести структурированное интервью (от клинической беседы оно отличается наличием жесткого списка вопросов и балльной системы оценки ответов на них), после которого эта модель ещё более уточняется.
Далее, при проведении инструментального тестирования, могут либо появиться доказательства в пользу имеющейся гипотезы относительно устройства психики испытуемого, либо её опровержения. В последнем случае от специалиста требуется найти объяснение имеющимся расхождениям и включить это объяснение в следующую версию модели.
В общем, суть сводится к тому, что итоговые положения, которые лягут в основу выбора симптомокомплекса постоянно проверяются как на логическую совместимость между собой, так и с помощью использования разных методик.
Если, например, в СМИЛе у испытуемого низкие значения по шкале 3 (эмоциональной лабильности), а его несуществующее животное имеет огромный павлиний хвост, ресницы и всякие завитушки (признак демонстративности, который должен был бы проявиться в СМИЛе повышением по шкале 3), то что-то здесь не так.
И тогда нужно либо признать недостоверным результат СМИЛа (иногда шкалы валидности ничего не показывают, оставляя решение о валидности или невалидности профиля на усмотрение интерпретатора), либо понять, что эти завитушки — вовсе не завитушки, а какие-то органы, а хвост трактовать по второму из возможных значений (не как демонстративность, а как значимость сексуальной сферы), либо исследовать испытуемого на предмет симуляций / диссимуляций.
Да, в патопсихологии нет таких строгих и количественно однозначно определённых методов диагностики, как, например, в эндокринологии, но постоянные кросс-проверки позволяют добиваться вполне приемлемой точности.
Границы нормы или что считать психическим здоровьем
Всемирная организация здравоохранения выделяет следующие критерии психического здоровья:
• осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического «Я».
• чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях.
• критичность к себе и своей собственной психической продукции (деятельности) и её результатам.
• соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям.
• способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами.
• способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать эти планы.
• способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств[22].
В принципе, я согласна с этими критериями. Но главным, на мой взгляд, является способность человека жить, не принося чрезмерных необоснованных сложностей ни себе, ни другим. Именно поэтому я считаю, что счастливый скомпенсированный (т.е. нашедший своё место в жизни и прочно в нём устроившийся) шизофреник здоровее несчастного невротика.
И да, не всегда и не все странности обязательно являются симптомом психического заболевания. Они могут быть полезны при диагностике, просто как источник информации, но если, к примеру, вы живёте в средней полосе России, но все ваши девушки — африканки, то это не причина считать вас больным. Современная психиатрия допускает довольно высокую степень вариативности поведения.
Можно ли обмануть систему
Один из самых часто задаваемых мне вопросов — а можно ли обмануть диагноста. Однозначного ответа на него нет. It depends, как говорится.
Если испытуемый знает предмет (патопсихологию и психиатрию) гораздо лучше психолога и врача, то, теоретически, да, он может симулировать или диссимулировать. Это очень сложно: нужно постоянно помнить об огромном количестве факторов, одна неверно поставленная чёрточка в пиктограммах может полностью разрушить формируемый обманщиком образ.
Помимо хороших знаний в предметной области, нужно иметь очень хорошее владение телом и быть неплохим актёром, иначе по невербалике будет видно, что «что-то тут не так», и никакие идеальные пиктограммки не помогут.
А ещё мы иногда откровенно провоцируем своих испытуемых, и они могут сломаться под давлением эмоций, обнаружив свою истинную сущность.
Ну, и самое сложное — таблетки. У нас в больнице пациент не может не получать медикаментозного лечения. Ему обязательно дают таблетки, но не говорят, какие именно, он не знает, какие препараты ему назначены. И если он хочет кого-то обмануть, ему придётся очень тяжело: нужно понять, что это за препараты и как они влияли бы на того человека, которого он изображает.
С другой стороны, наш гипотетический обманщик в отделении не один, он вполне может найти человека того типа, который изображает, среди пациентов, визуально сравнить получаемые таблетки и уколы, с помощью своей наблюдательности выделить некоторые изменения, которые появились в «доноре поведения» с момента назначения лекарств, и скопировать их. Но это уже из области фантазий, за которые наши психиатры меня саму могли бы подвергнуть исследованию 🙂
Да, ещё момент: часто приходится встречаться с тем, что некто старается как-то обидеть или шокировать психолога, например, нарисовав половой орган, экскременты и что-то в этом роде. Так вот, фишка в том, что, во-первых, такой поступок уже сам по себе диагностичен, а, во-вторых, то, как нарисован данный объект, может дать ровно ту же информацию, которую можно было бы получить из честно выполненного рисунка.
Возможности самодиагностики
Последний вопрос, который мне хотелось бы рассмотреть, это возможность самодиагностики. Давайте так: диагностировать у себя тяжёлое психическое расстройство самостоятельно невозможно. Просто потому, что такие расстройства существенно искажают восприятия реальности, и, если вы начнёте видеть инопланетян, то, вероятнее всего, у вас будет какое-то объяснение этого (в литературы описаны случаи критического отношения даже к первым галлюцинациям, но это редкость).
Депрессивному больному, находящемуся на психотическом уровне, кажется, что у него просто объективно всё плохо, и он искренне удивляется тупости других, которые этого не понимают, пациент в маниакальном состоянии искренне верит, что это он такой офигенный, поэтому можно продавать квартиру, брать мешок кредитов и организовывать ферму по разведению сепулек (и не важно, что их никто не видел, они, остальные, просто недостаточно хороши для такой деятельности), заядлый ОКРщик может дать вам ссылку на клинические исследования, которые «подтвердят» его необходимость постоянно мыть руки, и т.д.
И дело тут не в том, что у человека нет потенциальных знаний. Самостоятельно диагностировать себя не может (в общем случае) даже опытный психиатр / мед.психолог. Просто потому, что болезнь создаёт в нашем восприятии «слепые пятна», не позволяющие её обнаружить.
Однако кое-что человек может сделать сам. Во-первых, он может обратиться к специалисту, как только почувствует, что с ним что-то не так. Во-вторых, до некоторой степени он может противостоять лёгким неврозам[21]. В-третьих, он может попросить кого-то отвести его к специалисту (для многих это важно).
Вместо заключения
Надеюсь, статья вписывается в тематику ресурса и найдёт своего читателя. Если она вам понравится, постараюсь написать такую же, но про нейро-, а не патопсихологию.
Можете задавать любые вопросы в комментариях, но учитывайте, что, во-первых, невозможно выявить симптомокомплекс (диагнозов я не ставлю) по комментарию, а, во-вторых, некоторые сведения из разряда «а как там у вас в психушке было» я не могу привести по этическим соображениям.
Литература
1. ru.wikipedia.org/wiki/Экспериментальная_психология
2. Cochrane evidence. Psychological therapies for pathological and problem gambling.
www.cochrane.org/CD008937/DEPRESSN_psychological-therapies-for-pathological-and-problem-gambling
3. Cochrane evidence. Cognitive behavioural therapy for people with asthma. www.cochrane.org/CD011818/AIRWAYS_cognitive-behavioural-therapy-people-asthma
4. Cochrabe evidence. Psychosocial and psychological interventions for postpartum depression.
www.cochrane.org/CD006116/DEPRESSN_psychosocial-and-psychological-interventions-for-postpartum-depression
5. Otte C. Cognitive behavioral therapy in anxiety disorders: current state of the evidence. Dialogues Clin Neurosci. 2011;13(4):413-21.
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22275847
6. Emma Robinson, Nickolai Titov, Gavin Andrews, Karen McIntyre, Genevieve Schwencke, and Karen Solley. Internet Treatment for Generalized Anxiety Disorder: A Randomized Controlled Trial Comparing Clinician vs. Technician Assistance.
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2880592
7. Foroushani PS, Schneider J, Assareh N. Meta-review of the effectiveness of computerised CBT in treating depression.
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21838902
8. Кудрявцев И.А. Комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза (научно-практическое руководство). – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1999, С. 55
9. Медицинская психология: Конспект лекций / Сост. С.Л. Соловьева. – М.: ООО «Издательство АСТ»; СПб.: ООО «Сова», 2004, С. 28
10. Н. Мак-Вильямс. «Психоаналитическая диагностика: понимание структуры личности в клиническом процессе»
11. Л.Н. Собчик. «Стандартизированный многофакторный метод исследования личности»
12. Шизофренический синдром // Медицинская психология: Конспект лекций / Составитель С.Л. Соловьева – М-СПб, 2004, С. 44-56
13. Б.Г. Херсонский. «Клиническая психодиагностика мышления» — М.:, Смысл, 2014.
14. Рубинштейн С. Я. Р 82 Экспериментальные методики патопсихологии. — М.: ЗАО Изд-во ЭКСМО-Пресс, 1999. — 448 с. (Серия «Мир психологии»).
15. Холодная М.А. — «Психология интеллекта: парадоксы исследования».
16. Wechsler D. Manual for the Wechsler Adult Intelligence Scale. N.Y., 1955
17. Комарова Т. К. Психология внимания: Учеб.-метод. пособие. — Гродно: ГрГУ, 2002. — 124 с.
18. Блейхер В. М., Крук И. В., Боков С. Н. Клиническая патопсихология: Руководство для врачей и клинических психологов. — М.: Издательство Московского психолого-социального института; Воронеж: Издательство НПО «МОДЭК», 2002.- 512 с. (Серия «Библиотека психолога»).
19. Венгер А.Л. Психологические рисуночные тесты: Иллюстрированное руководство. – М.: Владос-Пресс, 2003. – 160 с: ил.
20. Леонтьев Д.А. Тематический апперцептивный тест. 2-е изд., стереотипное. М.: Смысл, 2000. — 254 с
21. Карен Хорни. «Самоанализ»
22. Елисеев В.В. Психосоматические заболевания. Справочник… — Москва, 2003.
Источник
