Стоматология Учебник Трезубова / Раздел 02 Диагностика в амбулаторной стоматологии / 02 Клинические методы обследования

Кроме изучения слизистой оболочки переходной складки, щек, твердого и мягкого нёба, осматривают слизистую оболоч­ку миндалин, задней стенки глотки, языка. У детей необходи­мо проверить носовое дыхание, которое может быть затрудне­но в связи с гипертрофией глоточных миндалин, а также с на­личием аденоидов. Следует обращать внимание на способ гло­тания (при правильном глотании губы спокойно сложены, зубы сжаты и кончик языка упирается в твердое небо за верхними резцами), положение языка и губ во время разговора, на чис­тоту произношения звуков речи.

В тех случаях, когда выявляется затрудненное дыхание, необходимо направлять пациентов к отоларингологу, при нару­шении речи — к логопеду, а при выявлении вредных привычек у школьников — к невропатологу или психиатру, так как это может явиться симптомом невроза.

Профилактическое онкостоматологическое обследо­вание. Каждый пациент, обратившийся к стоматологу любого профиля, должен быть исследован на выявление опухолевого ли­бо предопухолевого поражения органов полости рта. Особенно важно проведение такого обследования лиц пожилого и старче­ского возраста, так как по мере утраты зубов они часто посеща­ют лишь ортопедов-стоматологов. В то же время известно, что вероятность возникновения рака слизистой оболочки полости рта, самой частой формы злокачественных опухолей челюстно-лицевой локализации, существенно увеличивается с возрастом.

При онкопрофилактическом обследовании следует учиты­вать следующие обстоятельства. На ранних стадиях развития злокачественной опухоли боль отсутствует или выражена сла­бо, в связи с чем больные могут не предъявлять жалоб. Особен­но это характерно для пожилых и стариков, у которых порог болевой чувствительности более высокий, а наличие сопутству­ющей патологии отвлекает их внимание от появившегося ново­го патологического процесса в полости рта.

Рак слизистой оболочки полости рта часто локализуется в зонах, ограниченно доступных осмотру без применения специальных приемов: корень языка, задние отделы дна полости рта, нижнебоковой отдел задней трети языка.

На ранних стадиях инфильтративной формы рака видимые изменения слизистой оболочки органов полости рта могут быть минимальными, а основной симптом заболевания — плотный малоболезненный инфильтрат выявляется только при пальпа­ции. Поэтому онкопрофилактическое обследование пациентов, помимо осмотра, должно включать в обязательном порядке пальпацию.

Рефлекторное сокращение мышц языка на боль, возника­ющую при исследовании, может затруднять осмотр задних от­делов дна полости рта, языка, маскировать наличие опухолевой инфильтрации тканей. Поэтому при исследовании органов по­лости рта следует избегать сильного давления шпателем, паль­цем на зоны предполагаемой локализации патологического процесса.

При исследовании задних отделов дна полости рта, нижне­боковой поверхности задней трети языка целесообразно поль­зоваться следующим приемом. Врач захватывает кончик языка с помощью марлевой салфетки большим и указательным паль­цем руки, противоположной стороне локализации патологиче­ского процесса у больного, и плавно оттягивает язык вперед, вверх и вбок (в противоположную сторону). Благодаря этому становятся доступными осмотру и пальпации задние отделы дна полости рта и языка.

Для уменьшения рефлекторного напряжения мышц языка, маскирующего наличие опухолевой инфильтрации, в момент пальпации врач сильно сдавливает пальцами кончик языка. Воз­никающая при этом боль рефлекторно вызывает сокращение другой группы мышц языка и расслабление мышц в зоне лока­лизации опухоли.

Результаты онкопрофилактического исследования пациен­та в обязательном порядке заносятся в историю болезни (амбу­латорную карту). При выявлении каких-либо патологических процессов пациент должен быть направлен на консультацию к специалисту по заболеваниям слизистой оболочки полости рта, хирургу-стоматологу, а при подозрении на наличие злокачест­венной — в специализированное онкологическое учреждение, в котором проводится обследование и лечение этой категории больных.

Обследование зубов и зубных рядов проводят в оп­ределенном порядке, начиная с верхней челюсти, и последова­тельно осматривают каждый зуб от зуба мудрости одной сто­роны до одноименного другой.

При осмотре каждого зуба обращают внимание на следу­ющее:

1) его положение;

2) форму;

3) цвет;

4) состояние твердых тканей (поражение кариесом, флюо­розом, гипоплазией);

5) наличие пломб, вкладок, их состояние;

6) устойчивость зуба;

7) соотношение внеальвеолярной и внутриальвеолярной частей его;

8) положение по отношению к окклюзионной поверхности зубного ряда.

Кроме визуального осмотра, при обследовании зубов при­меняют зондирование и перкуссию.

Зондирование и перкуссия являются производными от ме­тода пальпации. Первый представляет собой исследование с по­мощью зонда кариозных полостей, десневого желобка (карма­на), краёв вкладок или искусственной коронки; а второй — по-колачивание по коронке зуба для определения реакции периодонта на эти толчки. Затем следует установить форму зубных рядов (рис. 2.5).

Рис.2.5. Графическое изображение аномалий формы зубных рядов. Пунк­тирной линией обозначены нормальные формы зубных рядов, сплошной - аномальные (U-образная, седловидная, V-образная, О-образная, трапецие­видная, асимметричный ряд)

Выясняется также характер смыкания зубных рядов (при­кус), количество антагонирующих пар зубов. Обычно определе­ние вида смыкания зубов не вызывает трудностей. Затруднения возникают при патологических состояниях, в частности при пе­реломах челюстей, особенно многооскольчатых.

Большую помощь в этом могут оказать фасетки стирания, названные Энглем окклюзионными площадками. Они образуют­ся в результате трения зубов во время их артикуляции и име­ют определенное видом прикуса расположение (рис.2.6).

Рис. 2.6. Окклюзионные площадки (фасетки стирания) при ортогнатическом прикусе (1-10), образованы фиссуро-бугорковыми контактами щечных ни­жних бугорков: A-L щечно-бугорковыми и режуще-бугорковыми контактами (по Свенсону)

В переднем отделе, кроме того, следует обратить внимание на глубину резцового перекрытия. Обследование позволяет по­лучить предварительное представление о характере окклюзион­ной поверхности и возможных ее деформациях.

Обследование пародонта. При клиническом обследо­вании важно оценить, в первую очередь состояние маргиналь­ного пародонта. Это включает изменения десневого края (вос­паление, атрофия), наличие десневого кармана, его глубину, гноетечение.

Весьма показательными являются жалобы на кровоточи­вость десен при чистке зубов, отечность, гноетечение, свищи, абсцессы, подвижность и перемещение зубов, характерные для воспалительных заболеваний пародонта. Жалобы на зуд, чувст­во "стягивания" десен, боли в зубах от температурных раздра­жителей, обнажение корней характерны для дистрофических симптомов патологии пародонта.

Необходимо выявить предрасполагающие факторы появле­ния локализованных форм заболеваний пародонта: травматиче­ская оккклюзия, деформация зубных рядов, тесное положение зубов, аномалии прикуса, нерациональное протезирование или пломбирование кариозных полостей, аномалии прикрепления уздечек губ.

Важной деталью в характеристике состояния пародонта является соотношение вне- и внутриальвеолярной части зуба. При атрофии десны клиническая коронка увеличивается, а вместе с ней растет и внеальвеолярная часть его (см. рис.1.7). Увеличение внешнего рычага влечет за собой изменение био­механики зуба с появлением функциональной перегрузки па­родонта.

Таким образом, атрофия десны, увеличение клинической коронки, образование патологического кармана — симптомы патологии пародонта и понижение его функциональных воз­можностей. Последнее выражается в появлении необычных по размаху и направлению движений зуба, иначе называемых па­тологической подвижностью.

Патологическая подвижность зубов — это их заметное глазом смещение даже от воздействия небольшого усилия, на­пример, надавливания языком.

Существует также физиологическая (нормальная) подвиж­ность зуба. Она является естественной, визуально незаметной и обусловленной эластичностью периодонта. Существование ее подтверждается специальными сложными аппаратами или кос­венными признаками в виде стирания контактных пунктов и об­разования контактных площадок.

Подвижность зубов — очень чуткий индикатор пародонта. По степени и нарастанию её можно, до некоторой степени, со­ставить представление о состоянии опорного аппарата зубов, о направлении развития патологического процесса или его обост­рении. Поэтому изучение выраженности патологической по­движности зубов имеет большое значение для диагностики за­болевания, оценки результатов лечения и для прогноза. Очень важно зарегистрировать начальные признаки подвижности зу­бов. Это позволяет диагностировать поражение пародонта в его начальной стадии.

Патологическая подвижность исследуется как при откры­том рте, так и при артикуляции зубов. Это позволяет в ряде случаев выявить причину патологии пародонта и связанной с ней патологической подвижности. Такими причинами могут быть нарушения окклюзии с образованием блокирующих мо­ментов в той или иной фазе артикуляции.

Выделяют четыре степени патологической подвижности зубов (Д.А. Энтин):

— при первой имеет место смещение зуба в одном направ­лении (вестибуло-оральном);

— при патологической подвижности второй степени зуб имеет видимую смещаемость как в вестибуло-оральном, так и мезио-дистальном направлении;

— при подвижности третьей степени зуб, кроме того, сме­щается в вертикальном направлении: при надавливании он по­гружается в лунку, а затем снова возвращается в исходное по­ложение;

— при четвертой, крайней степени подвижности, возмож­ны, кроме всего прочего, вращательные движения зуба.

Третья и четвертая степени подвижности свидетельствуют о далеко зашедших и, в большинстве своем, необратимых изме­нениях пародонта.

Распространенным методом определения степени патоло­гической подвижности зубов является использование для этого пинцета. С этой целью применяют также и специальные прибо­ры.

Патологическая подвижность зубов тесно связана с нали­чием патологических десневых (пародонтальных) карманов.

Карман десневой (зубодесневой карман) — пространство, образованное вследствие разрушения зубодесневого соедине­ния и круговой связки зуба. Пародонтальный карман — прост­ранство, образованное вследствие разрушения зубодесневого соединения и круговой связки зуба, а также резорбции костной ткани и стенок альвеол. Наружная стенка кармана и дно его выстланы грануляционной тканью, покрытой и пронизанной тяжами многослойного эпителия. В пародонтальном кармане скапливаются микроорганизмы, остатки пищи, большое число разрушенных лейкоцитов.

Важнейшим исследованием при заболеваниях пародонта является зондирование и определение глубины клинических карманов. Для измерения глубины кармана используют градуи­рованный зонд. Его располагают вдоль длинной оси зуба, стро­го перпендикулярно десневому краю, и рабочую часть зонда плотно прижимают к поверхности зуба. Конец зонда осторожно вводят в карман до ощущения препятствия и измеряют по­грузившуюся в карман часть инструмента. Результаты измере­ний учитывают в самом глубоком участке. Измеряемая прямым методом глубина кармана отражает расстояние от уровня десневого края до дна кармана. Глубина кармана может доходить до верхушки зуба.

Нагрузка на пародонтальный зонд при обследовании должна быть не более 25 граммов. Практический тест для уста­новления этой силы — надавливание лародонтальным зондом под ноготь большого пальца руки без причинения боли или дис­комфорта.

Сила зондирования может быть разделена на рабочий ком­понент (для определения глубины кармана) и чувствительный компонент (для обнаружения поддесневого "камня"). Боль у па­циента при проведении зондирования является показателем ис­пользования слишком большой силы.

Глубина всех клинических карманов, как правило, измеря­ется с четырех сторон зуба (дистальной, медиальной, вестибу­лярной, язычной или небной). Наиболее глубокий карман, об­наруженный на поверхности, определяет окончательную оцен­ку исследования, и данные вносятся в одонтопародонтограмму или в историю болезни.

Рис. 2.7. Типы (а) пародонтологических зондов (1 - пуговчатый, 2-е насечками, 3-е цветовой шкалой). Неправильный вариант зондирования (б)

Следует избегать ошибок, которые можно допустить при зондировании кармана. Существует несколько типов пародонтологических зондов (рис.2.7 а): пуговчатый, с насечками и зонд с цветовой шкалой. Зонды, имеющие цветовую кодировку частей, наиболее удобны в работе.

При измерении важно обратить внимание на диаметр и форму зонда, расположение его в кармане, давление при зон­дировании и наличие отека десневого края, что может исказить величины измерения. Зонд должен вводиться в зубодесневой карман по шейке зуба, иначе может возникнуть травма тканей пародонта и искажение показателей (рис.2.7 б).

Рис. 2.8. Карта осмотра глубины карманов

Цифровые значения глубины карманов наглядно выглядят в карте осмотра, представленной на рис. 2.8.

В ряде случаев для информации о состоянии тканей паро­донта составляется пародонтограмма (рис.2.9). Последняя представляет собой чертеж, в середине которого имеется зуб­ная формула. На пародонтограмме отмечается степень подвиж­ности зубов, глубина карманов, наличие экссудата в них, кро­воточивость десен, степень рецессии десневого края.

Рис. 2.9. Схема регистрации состояния пародонта в амбулаторной карте (а) и в компьютере (б)

При определении пародонтограммы сначала косой штри­ховкой обозначают отсутствующие зубы, а непрорезавшиеся обводят кружком, затем вносят определенную патологическую подвижность и отмечают ее римскими цифрами в центре зуб­ной формулы.

Результаты измерений глубины карманов с четырех сторон (вестибулярная, оральная, дистальная и медиальная) каждого зуба изображают графически, учитывая, что расстояние между горизонтальными линиями составляет 3 мм. При получении графика берется максимальная глубина зондирования у каждо­го зуба.

В пародонтограмме кровоточивость при зондировании обозначается точкой, а наличие экссудата — кружком с точкой посередине.

С помощью зонда может проводиться определение рецес­сии десны, которая отмечается в мм, и горизонтальное зонди­рование фуркации. Пародонтограмма может определяться на ограниченном участке челюсти (например, только там, где бу­дет делаться операция).

При оформлении можно использовать цветные карандаши. Желательно заложить данные в компьютер. Одонтопародонтограмма приобретает особое значение при повторных обследова­ниях и позволяет путем сопоставления судить о динамике про­цесса и результатах лечения.

Индексная оценка состояния тканей пародонта. Пародонтальные индексы подразделяются на обратимые, нео­братимые и сложные. При помощи обратимых индексов оцени­вают динамику заболевания пародонта, эффективность лечеб­ных мероприятий. Эти индексы характеризуют выраженность таких симптомов, как воспаление и кровоточивость десен, по­движность зубов, глубину десневых и пародонтальных карма­нов. Наиболее распространенные из них — индекс РМА (см. ниже), пародонтальный индекс Рассела и др. В эту же группу можно отнести гигиенические индексы (Федорова-Володкиной, Грин-Вермиллион, Рэмфиорд и т.д.).

Необратимые индексы характеризуют выраженность таких симптомов заболеваний пародонта, как резорбция костной ткани альвеолярной части, атрофия десны. Примерами могут служить рентгенологический индекс, индекс десневой рецессии и т.д.

Рис. 2.10. Типы рецессии десны по Миллеру. Пояснения в тексте

Типы рецессии десны (обнажения корня) по Миллеру (1985):

1 класс — в пределах свободной десны, атрофия десневых сосочков и костных перегородок отсутствует.

Подкласс А (рис. 2.10,1) — узкая рецессия.

Подкласс Б (рис.2.10, 2) — широкая рецессия.

Прогноз: возможно 100% восстановление;

2 класс — в пределах прикрепленной десны.

Подкласс А (рис.2.10, 3) — узкая рецессия.

Подкласс Б (рис.2.10, 4) — ши­рокая рецессия.

Прогноз: возможно 100% восстановление;

3 класс — с поражением тканей пародонта и контактных поверхностей.

Подкласс А (рис.2.10,5) — без вовлечения сосед­них зубов.

Подкласс Б (рис. 2.10, 6) — с вовлечением соседних зубов.

Прогноз: невозможно закрытие корня на 100%;

4 класс — циркулярная атрофия десны и кости.

Подкласс А (рис.2.10, 7) — у ограниченного числа зубов.

Подкласс Б (рис.2.10, 8) — генерализованная атрофия.

Прогноз: закрытие корня невозможно.

При помощи сложных пародонтальных индексов дают комплексную оценку состояния тканей пародонта, например, при вычислении индекса Kotschke учитываются индекс РМА, глубина пародонтальных карманов, степень атрофии десневого края, кровоточивость десен, степень подвижности зубов, йод­ное число Свракова.

Пародонтальные индексы позволяют контролировать ди­намику заболевания в течение длительного времени, оценивать глубину и распространенность патологического процесса, сопо­ставлять эффективность различных методов лечения, произво­дить математическую обработку получаемых результатов.

В настоящее время описано около сотни пародонтальных индексов. Однако, по нашему мнению, самые совершенные и информативные индексы не обеспечивают индивидуального подхода к пациенту и не заменяют клинического мышления врача. Поэтому в клинической практике мы отводим индексной оценке второстепенную роль, ограничиваясь лишь минималь­ным количеством обратимых индексов, позволяющих объектив­но оценивать динамику патологического процесса и эффектив­ность проводимого лечения.

Определение гигиенического индекса (ИГ) поло­сти рта. Гигиеническое состояние полости рта определяют по методу Ю.А.Федорова, В.В. Володкиной (1971). В качестве тес­та гигиенической очистки зубов используют окраску губной по­верхности шести нижних передних зубов йод-йодистокалиевым раствором (калия йодид — 2,0; йод кристаллический — 10,0; вода дистиллированная — 40,0).

Количественную оценку производят по пятибалльной сис­теме:

— окрашивание всей поверхности коронки зуба — 5 баллов;

— окрашивание 3/4 поверхности коронки зуба — 4 балла;

— окрашивание 1/2 поверхности коронки зуба — 3 балла;

— окрашивание 1/4 поверхности коронки зуба — 2 балла;

— отсутствие окрашивания поверхности коронки зуба — 1 балл.

Расчет осуществляется по формуле:

где:

ИГ — индекс гигиенический общий;

Ки — гигиенический индекс очистки одного зуба;

n — число обследованных зубов (обычно 6).

Разделив сумму баллов на число обследованных зубов, по­лучают показатель гигиены полости рта (индекс гигиены). При определении качества гигиены полости рта изучаемый показа­тель оценивают следующим образом:

1,1 — 1,5 балла — хороший индекс гигиены;

1, 6 — 2,0 балла — удовлетворительный;

2,1 — 2,5 балла —- неудовлетворительный;

2,6 — 3,4 балла — плохой;

3,5 — 5,0 баллов — очень плохой индекс гигиены.

При регулярном и правильном уходе за полостью рта ин­декс гигиены варьирует в пределах 1,1-1,6 баллов. Индекс гиги­ены, достигающий 2,6 и более баллов, свидетельствует об от­сутствии регулярного ухода за зубами.

При помощи гигиенического индекса можно установить качество очистки зубов пациентом. Этот индекс достаточно прост и доступен для использования в любых условиях, в том числе при проведении массовых обследований населения. Он может также служить для иллюстрации качества очистки зубов при обучении гигиеническим навыкам. Расчет его проводится быстро с достаточной информативностью для выводов о каче­стве ухода за зубами.

Упрощенный гигиенический индекс (OHI-S; Грин, Вермиллион,1969). С помощью зонда исследуют мягкий зубной налет 6 рядом стоящих зубов или по 1-2 из разных групп (моляры, премоляры, резцы) нижней и верхней челюстей с вестибуляр­ной и оральной поверхностей.

Топографическая оценка налета:

1/3 поверхности корон­ки зуба — 1;

1/2 поверхности коронки зуба — 12;

2/3 поверхности коронки зуба — 3; отсутствие налета — 0.

Если налет неравномерен, то оценивается по большему объему или для точности берут среднеарифметические 2 или 4 поверхностей.

Норма (идеальное гигиеническое состояние) OHI-s = 1;

OHI-s > 1 — плохое гигиеническое состояние.

Определение папиллярно-маргинально-альвеолярного индек­са (РМА). Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (Маслер М., Шур Д., 1948) позволяет судить о протяженности и тяжести гингивита. Индекс может быть выражен в абсолют­ных цифрах или в процентах (Парма С, 1960).

Оценку воспалительного процесса проводят у каждого зу­ба следующим образом:

воспаление сосочка — 1 балл;

воспаление края десны — 2 балла;

воспаление альвеолярной десны — 3 балла.

Индекс вычисляют по следующей формуле:

,

где: 3 — коэффициент усреднения.

Число зубов при целостности зубного ряда зависит от воз­раста обследуемого:

6-11 лет — 24 зуба;

12-14 лет — 28 зубов;

15 лет и более — 30 зубов.

При потере зубов исходят из фак­тического их наличия.

Значения индекса при ограниченной распространенности патологического процесса достигают 25%; при выраженных распространенности и интенсивности патологического процес­са показатели приближаются к 50%, а при дальнейшем распро­странении патологического процесса и увеличении его тяжести — от 51% и более.

Определение числового значения пробы Шиллера-Писарева (йодное число Свракова). Для определения глубины воспали­тельного процесса Л.Свраков и Ю.Писарев (1963) предложили использовать смазывание слизистой оболочки йод-йодидо-калиевым раствором.

Окрашивание происходит в тех участках, где имеется глу­бокое поражение соединительной ткани. Оно связано с накоп­лением большого количества гликогена в местах воспаления. Проба достаточно чувствительна и объективна. При затихании воспалительного процесса или его прекращении интенсивность окраски и ее площадь уменьшаются.

При обследовании больного смазывают десну указанным раствором. Определяют степень окраски и фиксируют в карте обследования участки интенсивного потемнения десны. Пробу Шиллера-Писарева для объективизации можно выражать в ци­фрах (баллах), оценивая окраску сосочков в 2 балла, окраску края в 4 балла и окраску альвеолярной десны в 8 баллов. По­лученную общую сумму баллов затем следует разделить на чис­ло зубов, в области которых проведено исследование (обычно 6), по формуле:

Таким образом, можно определить цифровое значение пробы Шиллера-Писарева (йодное число Свракова) в баллах:

слабо выраженный процесс воспаления — до 2,3 баллов;

умеренно выраженный процесс воспаления — 2,67-5,0 баллов;

интенсивный воспалительный процесс — 5,33-8,0 баллов.

Проба Шиллера-Писарева основана на выявлении гликогена в десне, содержание которого резко возрастает при воспалении за счет отсутствия кератинизации эпителия. В эпителии десен здоровых лиц гликоген либо отсутствует, либо имеются его сле­ды. В зависимости от интенсивности воспаления окраска десны при смазывании видоизмененным раствором Люголя (йодид ка­лия — 2,0; йод кристаллический — 1,0; вода дистиллированная — 4,0) меняется от светло-коричневого до темно-бурого цвета. При наличии здорового пародонта разницы в окраске десен не обнаруживается. Проба может также служить критерием эф­фективности проведенного лечения, так как противовоспали­тельная терапия снижает количество гликогена в десне. Для ха­рактеристики воспаления принята следующая градация:

— отрицательная проба — окрашивание десны в соломен­но-желтый цвет;

— слабоположительная проба — окрашивание слизистой оболочки в светло-коричневый цвет;

— положительная проба — окрашивание в темно-бурый цвет. В отдельных случаях проба применяется с одновременным использованием стоматоскопа (увеличение в 20 раз). Пробу Шиллера-Писарева проводят у больных с заболеваниями пародонта до и после лечения; она не является специфической, од­нако при отсутствии возможности применения других тестов может служить относительным показателем динамики воспали­тельного процесса в ходе лечения.

Определение пародонталъного индекса. Пародонтальный индекс (ПИ) (Рассел А., 1956) дает возможность учесть нали­чие как гингивита, так и других симптомов патологии пародонта: подвижность зубов, глубину кармана и др. Используют сле­дующие оценки:

— нет изменений и воспаления;

— легкий гингивит (воспаление десны не охватывает весь зуб);

— гингивит без повреждения прикрепленного эпителия (патологический карман не определяется);

— гингивит с образованием клинического кармана, нару­шения функции нет, зуб устойчив;

— выраженная деструкция всех тканей пародонта, зуб по­движен, может быть смещен.

Состояние пародонта оценивается у каждого имеющегося зуба от 0 до 8 с учетом степени воспаления десны, подвижно­сти зуба и глубины клинического кармана. В сомнительных слу­чаях ставят наивысшую из возможных оценок. При наличии возможности рентгенологического исследования пародонта вводится оценка "4", при которой ведущим признаком служит состояние костной ткани, проявляющееся исчезновением замы­кающих кортикальных пластинок на вершинах альвеолярного отростка. Это особенно важно для диагностики начальной сте­пени развития патологии пародонта.